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用药知情协议书

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

乙方（医疗机构）：_____________________

鉴于甲方因健康原因需要接受药物治疗，乙方作为提供医疗服务的专

业机构，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国医

疗事故处理条例》等相关法律法规，双方就甲方用药事宜达成如下协

议：

第一条用药说明

1.乙方应向甲方提供所用药品的名称、剂量、使用方法、可能的副作

用及预防措施等详细信息。

2.甲方在用药前应充分了解上述信息，并在乙方的指导下正确使用药

品。

第二条用药风险告知

1.乙方应告知甲方所用药品可能产生的不良反应和风险。

2.甲方在接受用药前，应充分了解并同意承担因用药可能产生的不良

反应和风险。

第三条用药同意

1.甲方在充分了解用药信息及可能的风险后，自愿选择使用乙方提供

的药品。

2.甲方同意按照乙方的医嘱使用药品，并遵循乙方的用药指导。

第四条用药记录

1.乙方应为甲方建立用药记录，包括药品名称、剂量、用药时间等信

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息。

2.甲方有权随时查阅自己的用药记录。

第五条用药监督

1.乙方应定期对甲方的用药情况进行监督和评估，确保用药安全有效。

2.如发现甲方用药不当或出现不良反应，乙方应及时采取措施并通知

甲方。

第六条用药费用

1.甲方应按照乙方的规定支付药品费用及相关医疗服务费用。

2.乙方应向甲方提供药品费用明细，并保证费用的合理性。

第七条保密义务

1.乙方应对甲方的个人信息及用药信息保密，未经甲方同意，不得向

第三方泄露。

2.甲方应对乙方提供的用药信息保密，不得用于非法用途。

第八条争议解决

1.本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

2.协商不成时，可提交乙方所在地的人民法院通过诉讼方式解决。

第九条协议的变更和解除

1.本协议的任何变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式确

认。

2.如因不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致协议无法继续履行，

双方均可解除本协议。

第十条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

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甲方（签字）：_____________________

乙方（盖章）：_____________________

日期：____年____月____日

（本协议书到此结束，以下无正文）

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