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2025老年共病管理目标、原则与策略中国专家共识

一、老年共病管理目标

(1)老年共病管理目标旨在提高老年人群的生活质量，降低疾病负担，延长健康寿命。随着全球人口老龄化趋势的加剧，老年共病患者数量逐年增加，对医疗资源和社会福利体系构成了巨大挑战。据世界卫生组织（WHO）统计，全球约有15%的65岁以上老年人患有两种或两种以上的慢性病，这一比例在发展中国家更高。以我国为例，2019年65岁以上老年人共病患病率高达75.8%，共病种类以心血管疾病、呼吸系统疾病和内分泌代谢疾病为主。因此，明确老年共病管理目标对于构建有效的健康管理策略至关重要。

(2)具体而言，老年共病管理目标包括以下几个方面：首先，提高老年共病患者的生存率和生活质量，降低死亡率。通过早期诊断、综合治疗和康复训练，使患者能够更好地控制病情，减少并发症，提高生活自理能力。例如，一项针对心血管疾病和糖尿病共病的老年人研究发现，通过个体化的综合管理方案，共病患者的生存率提高了15%，生活质量评分提高了20分。其次，优化医疗资源配置，提高医疗服务效率。通过建立多学科合作模式，实现资源共享，减少重复检查和治疗，降低医疗费用。据统计，我国老年共病患者在综合医院就诊时，平均花费的医疗费用比单病种患者高出30%。最后，加强健康教育，提高老年人群的健康素养。通过开展健康讲座、发放宣传资料等形式，普及老年共病相关知识，引导老年人养成良好的生活习惯，预防疾病发生。

(3)此外，老年共病管理目标还涉及以下方面：一是加强政策支持，推动老年共病管理政策体系建设。政府应加大对老年共病管理领域的投入，完善相关政策法规，为老年人提供公平、高效、便捷的医疗服务。例如，我国政府已将老年共病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，为老年人提供免费的健康体检和健康管理服务。二是加强基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗机构的服务能力。基层医疗机构是老年共病患者就诊的主要场所，应加强人才队伍建设，提高医疗技术水平，确保老年患者得到及时、有效的诊疗。三是推动老年共病管理信息化建设，实现数据共享和互联互通。通过建立老年共病信息平台，实现患者信息、医疗资源、诊疗方案等数据的共享，提高医疗服务效率。例如，某地区通过信息化手段，将老年共病患者的病历、检查结果、治疗方案等信息整合到平台，实现了跨医疗机构的数据共享，为患者提供了便捷的医疗服务。

二、老年共病管理原则

(1)老年共病管理遵循的原则包括个体化、综合化、连续化和可及性。个体化原则强调根据患者的具体病情、健康状况和生活环境制定个性化的管理方案。例如，在糖尿病患者中，合并高血压、冠心病等共病患者需根据不同病情调整治疗方案。综合化原则要求多学科合作，整合医疗、护理、康复、心理等资源，为患者提供全方位的照护。连续化原则强调老年共病管理应贯穿患者整个生命周期，从预防到治疗，再到康复和长期照护。可及性原则则要求老年共病管理服务应覆盖所有老年人群，无论地域、经济条件和社会地位。

(2)在实际操作中，老年共病管理原则的体现如下：首先，个体化原则要求医生在接诊时，需详细了解患者的病史、用药史、生活习惯等，结合临床检查结果，制定针对性的治疗方案。例如，对于同时患有高血压和糖尿病的老年人，医生需综合考虑两种疾病的相互作用，调整药物剂量和种类。其次，综合化原则的实施需要医疗机构具备多学科合作能力，如心脏科、内分泌科、神经内科等科室的医生共同参与，确保患者得到全面的治疗。例如，某老年患者因糖尿病并发视网膜病变，通过眼科、内分泌科和营养科的联合治疗，有效控制了病情。最后，连续化原则的实现依赖于完善的医疗服务体系，包括定期随访、健康教育和康复指导，确保患者在疾病的不同阶段都能得到相应的服务。

(3)可及性原则在老年共病管理中的重要性不容忽视。一方面，政府和社会应加大对老年共病管理资源的投入，提高基层医疗服务能力，确保老年患者能够及时获得治疗。例如，我国政府通过实施基层医疗卫生服务体系建设，提高了农村地区老年人的医疗服务水平。另一方面，可及性原则还要求医疗机构提供便捷的服务渠道，如预约就诊、上门服务、远程医疗等，以满足不同老年患者的需求。以某社区为例，通过建立老年人健康档案，开展定期健康检查和疾病预防宣传，实现了老年共病管理服务的可及性，有效提高了老年人的健康水平。

三、老年共病管理策略

(1)老年共病管理策略的核心是建立以患者为中心的多学科团队（MDT）模式。MDT由医生、护士、药师、营养师、康复师等多学科专业人员组成，共同参与患者的诊疗和照护。例如，某老年患者同时患有高血压、糖尿病和骨质疏松症，通过MDT模式，医生调整了药物治疗方案，护士提供了日常护理指导，药师确保患者正确用药，营养师制定了个性化饮食计划，康复师则指导患者进行适当的运动。

(2)强化社区和家庭在老年