锁骨下静脉径路的技巧.ppt

原因穿刺点及穿刺方向偏外非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉表现：鲜红色血液；去掉注射器血液从针口喷出；穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。处理：撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症；怀疑时，不要送入鞘管；已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。预防：穿刺点不要太偏外；常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。同时穿刺入胸腔，会造成血胸。锁骨下动脉穿刺方法logo穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。左锁骨下动脉的骨性标志BC为第1肋两端的连线，其中点垂直线D与肋环的交点为较恒定的锁骨下动脉走行区锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因术者对局部解剖不熟悉穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约2~3cm**锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘之间为锁骨上小窝*，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。**穿刺过程中如患者感左上肢发麻则为刺中臂丛神经，说明穿刺点靠上；如穿入锁骨下静脉，证明穿刺点偏前下；如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。*（一）若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉，透视下直接穿刺可获成功*颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。*锁骨下静脉径路的技巧锁骨下静脉局部解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长３－４cm，直径1－2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉→上腔静脉（近胸骨角右侧）。PARTONE锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。操作通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。锁骨下路体位一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。穿刺点添加标题添加标题添加标题穿刺方向穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0-10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。注意可能出现的情况单击此处添加小标题穿刺入锁骨下动脉。单击此处添加小标题空气栓塞。单击此处添加小标题断管。单击此处添加小标题穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。单击此处添加小标题心包填塞。单击此处添加小标题进入胸腔→液胸。穿刺入锁骨下动脉

→血肿、血胸

锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌**锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘之间为锁骨上小窝*，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后