儿科病例汇报.docxVIP

PAGE

1-

儿科病例汇报

一、病例基本信息

(1)患儿，男，8个月大，主因“发热伴咳嗽3天，呕吐1天，腹泻2天”入院。患儿3天前开始出现发热，体温最高可达39℃，伴有咳嗽，无咳痰。1天前出现呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，1天前开始出现腹泻，大便呈黄色稀水样，每日10余次，伴有尿量减少。患儿出生时足月顺产，出生体重为3.2kg，既往体健，无慢性病史，无过敏史，父母身体健康，家族中无遗传性疾病史。入院前2周，家中曾有人患感冒。

(2)入院查体：体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性差，面色苍白，全身可见散在的点状皮疹。口唇干燥，眼窝凹陷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率快，心音有力，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，血红蛋白90g/L，血小板计数200×10^9/L。粪便常规示黄色稀水样便，白细胞（+），红细胞（+）。肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、PCT等检查均正常。

(3)患儿入院后立即给予补液、退热、止吐、止泻等对症治疗。同时，根据病史和体征，考虑患儿可能患有婴幼儿秋季腹泻和呼吸道感染。给予患儿口服补液盐，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠溶液和10%葡萄糖溶液，纠正电解质紊乱和脱水。给予抗病毒药物抗病毒治疗，同时使用抗生素预防感染。经过积极治疗，患儿病情逐渐好转，发热消退，呕吐和腹泻次数明显减少，食欲好转，尿量增加，面色逐渐红润。治疗5天后，患儿病情稳定，出院回家继续观察。

二、诊断过程及结果

(1)入院后，根据患儿的病史、临床表现和初步检查结果，初步诊断为婴幼儿秋季腹泻和呼吸道感染。随后，进行了一系列实验室检查，包括血常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、PCT等。血常规结果显示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%，提示有感染迹象。粪便常规显示黄色稀水样便，白细胞（+），红细胞（+），进一步支持了腹泻的诊断。肝肾功能、电解质、心肌酶谱等检查结果均在正常范围内。

(2)针对初步诊断，进一步进行了病原学检查。粪便培养结果显示大肠杆菌感染，与患儿的腹泻症状相符。呼吸道感染方面，通过咽拭子培养和血清学检测，未发现明确的病原体。考虑到患儿同时出现发热、咳嗽等呼吸道症状，临床诊断为呼吸道感染可能性大，但病原学检查结果尚不明确。

(3)结合患儿的临床表现、实验室检查结果和病原学检查，最终诊断为婴幼儿秋季腹泻合并呼吸道感染。在治疗过程中，患儿病情得到明显改善，体温恢复正常，腹泻次数减少，呕吐症状消失。治疗结束后，患儿再次进行血常规和粪便常规检查，结果显示白细胞计数正常，粪便常规无异常，提示感染已得到有效控制。根据患儿的治疗反应和恢复情况，诊断结果得到确认。

三、治疗方案及预后

(1)患儿入院后，治疗方案主要包括对症治疗和抗感染治疗。首先，针对脱水症状，给予患儿口服补液盐，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠溶液和10%葡萄糖溶液，以纠正电解质紊乱和脱水。同时，给予退热药物控制体温，止吐药物减轻呕吐症状，止泻药物减少腹泻次数。在抗感染治疗方面，根据粪便培养结果，给予针对性的抗生素治疗，以消除大肠杆菌感染。此外，考虑到呼吸道感染的可能性，给予抗病毒药物抗病毒治疗。

(2)在治疗过程中，密切监测患儿的生命体征、症状变化和实验室检查结果。通过补液治疗，患儿的脱水症状得到明显改善，尿量逐渐增多，皮肤弹性恢复。体温逐渐下降，咳嗽症状减轻。治疗5天后，患儿病情稳定，体温恢复正常，呕吐和腹泻次数明显减少，食欲好转。治疗结束后，继续观察患儿的病情变化，确保感染得到彻底控制。

(3)经过积极的治疗，患儿病情得到有效控制，预后良好。治疗结束后，患儿出院回家继续观察。出院后，建议患儿家长注意患儿的饮食卫生，避免接触感冒患者，保持室内空气流通。同时，定期复查血常规和粪便常规，以监测病情变化。根据患儿的恢复情况，预计在1-2周内，患儿将完全康复。在此期间，如出现发热、呕吐、腹泻等症状，应及时就医。