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正确认识压疮——压疮的分期与治疗
压疮的分期与临床表现
国际造口治疗师协会将压疮给分为六期:1期(红斑期);2期(水泡期);3期(浅度溃疡期);4期(深度溃疡期);深部组织损伤期;不可分期。
1期压疮?
皮肤完整伴有压之不变白的局限性红斑,深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块,表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以识别。1期可表明“处于危险状态”
2期压疮?
部分皮层缺失,表现为一个浅的开放性烫疡,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,伴有粉红色的创面,无腐肉。伤口也可为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤。瘀伤表明有可疑的深部组织损伤。皮肤撕裂伤,会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱不能使用2期压疮来描述。
3期压疮
全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和窦道。此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同。鼻梁、耳朵枕骨处、踝部因无皮下组织,因此3期压疮可能是表浅溃疡。相对而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成常深的溃疡,但骨头或肌腱不可触及或无外露。
4期压疮
全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或窦道。该期压疮因解剖位置不同而各异。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡。
深部组织损伤期
局部皮肤完整,但可出现颜色改变,如紫色、褐红色或充血的水疱,受损区域的软组织可能有疼痛、硬块,有黏糊状的渗出,潮湿,发热或冰冷。在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以鉴别;厚壁水疱覆盖的黑色份口疮进展可能更快。这样的伤口可能迅速发展,形成薄的焦痂覆盖,及时给予积极的处理,病变也可能迅速发展,暴露多层皮下组织。
不可分期
全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色),或者伤口处有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)。只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整且没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除。
压疮的治疗原则与护理
1.压疮的治疗原则
(1)创面局部处理
改善局部血液供应状态、减压、选择合适的敷料(湿润的密合性的环境,缓解组织受压情况)全身支持治疗、潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施外科手术治疗、手术清创、手术植皮或皮瓣。翻身是必须的,使用各种器具和敷料都不能替代翻身。伤口部位的减压对于愈合非常重要,尽量避免伤口部位受压。
(2)创面处理的TIME原则
清除坏死组织;抗感染;吸收渗出液,促进肉芽生长;促进上皮爬行。
2.压疮的护理
(1)Ⅰ期
避免再受压,可以不用敷料或用薄的亲水性敷料、赛肤润。
(2)Ⅱ期
水疱处理注意保护皮肤避免感染,未破的小水疱(<5mm)应减少摩擦,预防感染,让其自行吸收,破损处可贴美皮康、水胶体敷料或透明薄膜。大水疱(>5mm),病人无水肿时,先消毒抽出水疱中液体,后用美皮康、水胶体或泡沫敷料。病人水肿时,消毒后,水疱低位剪开小缺口涂聚维酮碘软膏或优拓,最后用方纱覆盖,或采用美皮康或泡沫敷料。
(3)Ⅲ、Ⅳ期
清除坏死的组织,控制感染,建立愈合的环境,保护伤口及周围皮肤,敷料选择与更换。
(4)自溶性清创
创面过于干燥或有难于清除的坏死组织,使用清创胶将拧干的盐水纱布加透明的薄膜将其贴紧。常用的敷料有,清创胶加水胶体、清创胶加泡沫、水胶体。自融性清创是清创术的一种,可止血,产生胶原蛋白,不产生疼痛,渗液含有吞噬细胞及嗜中性白细胞,身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织,清创速度较慢。
小结
压疮的处理可分四步,首先要找出伤口存在的问题,然后清洁伤口,采用清创术,再要评估全身的状况,最后选用适当的敷料。卧床压疮是一个慢性伤口,慢性伤口换药是一个系统的工程。不同个体不同处理,伤口愈合的不同时期,采取不同的处理方式,特殊伤口有特殊处理。
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