腰腿痛的鉴别诊断.ppt

诊断CT提示（1）矢径10mm者为绝对型椎管狭窄;（2）矢径小于等于10-12mm为相对型椎管狭窄03椎管造影：显示“蜂腰状”改变04间歇性跛行01腰部后伸受限02症状与体征腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐渐向臀部及下肢放射，或外伤后急性发作，咳嗽喷嚏弯腰时疼痛加重，休息后减轻。腰部前屈活动受限。脊柱侧弯，多弯向健侧，腰椎生理弧度消失，椎旁压痛，叩击痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高试验（+）。感觉减退，在受压神经根分布区。01肌力减退，马尾神经受压可出现括约肌功能障碍和马鞍区麻木。02腱反射消失或减弱。03腰椎间盘突出症的体征L3-4(5%)L4-5(45%)L5-S1(50%)疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感觉异常大腿前外侧小腿内侧小腿外侧足背内侧小腿后外侧足背足底外侧及4.5趾背侧肌力减弱股四头肌胫前肌及趾伸肌腓肠肌及比目鱼肌趾屈肌张力试验股神经牵拉试验(+)直腿抬高试验(+)直腿抬高试验(+)反射膝腱反射减弱或消失膝腱反射可能减弱或亢进跟腱反射减弱或消失辅助检查X线片正位、侧位、动力位CT扫描MRI扫描肌电图检查：提示有神经根损害。急性期卧硬板床休息3周，配合牵引及药物。另外还可以采取骶管封闭治疗、硬膜外腔滴注、电脑三维牵引复位等方法治疗。对正规保守治疗6个月以上无效，严重影响生活质量的，椎间盘突出程度严重，有明显神经损害症状的，可考虑采取手术治疗，在彻底减压和松解神经根的前提下，应尽量保留小关节，以维持脊柱的稳定性。我们认为：对单纯性椎间盘突出，术中对腰椎后柱的骨-韧带复合结构的损伤应尽可能小，以减少对脊柱稳定性的影响。近年以经皮椎间盘摘除术和经椎间盘镜椎间盘摘除术为代表的显微椎间盘手术已始流行，也许会成为一种趋势。如术中为彻底松解神经根，需行全椎板切开、小关节突的部分切除，会造成对腰椎稳定结构的较大损害，可能会导致术后远期发生腰椎失稳，所以我们提出：应全面评估患者术前的脊柱稳定性和手术对腰椎稳定的影响，制定个体化的治疗方案。在保证神经根彻底减压的同时，尽可能重建脊柱稳定。Autumn2.侧隐窝狭窄症04发病特点好发于45岁以上男性01其主要原因是腰椎的退行性改变，患者多有腰部慢性积累性损伤病史。02临床以反复发作的根性腰腿剧痛为特征，病史一般较长，保守治疗效果不佳。03腰椎的退行性改变症状与体征下肢痛与体位有明显关系站立或行走或仰卧时疼痛加重，弯腰、蹲位、坐位或屈腿侧卧时疼痛减轻。咳嗽时疼痛不加重。腰椎后伸明显受限，椎旁压痛、放射痛，直腿抬高试验多在40°以下。辅助检查01X线平片可见小关节突呈球形增生性改变。02椎管造影：神经根袖不显影，外侧缘呈锯齿状缺损。03CT扫描：侧隐窝矢状径小于0.5cm即可确诊。治疗一般需行手术治疗，予以侧隐窝减压神经根松解。症状较轻者，可予保守治疗，包括卧床休息、理疗、药物对证治疗。Winter3.腰椎管狭窄症05发病特点好发于老年患者，以男性多见。01狭窄部位以L5-S1节段最多见，以主诉多，体征轻、腰部后伸受限及间歇性跛行为特征。02病因先天性和发育性原因退行性改变如椎板增生，黄韧带肥厚，退行性脊柱滑脱等脊柱滑脱创伤性如椎体骨折医源性如椎板切除术后，脊柱融合术后12椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤维化等退行性改变，引起椎间盘突出或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄，椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿痛的根本原因。腰神经通道的概念腰神经根自离开硬膜囊直至从椎间管外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管道，统称为腰神经通道。其分为两段，第一段为神经根管，即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距离，第二段为椎间管。在神经根管段，神经根走行过程中存在几个间隙，可使神经根受到卡压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2）侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的狭窄部分，经常由于上关节突的增生而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎弓根下沟。椎间管由腰椎上下切迹围成，当椎间盘退变致椎间隙狭窄、椎间关节紊乱，以及黄韧带增厚等原因均可使椎间管发生狭窄而使神经受到卡压。由L4部分前支及L5-S4前支组成。主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。阴部内神经（S2-4）股后皮神经(S1-2)坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。由L1-L3前支及L4部分前支组成。主要分支：（1）髂腹下神经(