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成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南

关键词：患者血液管理；体外循环；成人；心血管外科；指南

摘要

为了指导成人心血管外科手术体外循环患者血液管理的规范化开展，减少血资源的浪费、改善患者结局，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组牵头，组织国内48位专家共同制定《成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南》。指南制定专家组基于调研和PICO（患者，干预措施，对照，结果）原则遴选4个方面13个临床问题，包括体外循环预充及液体管理、体外循环抗凝和监测、围体外循环期血液制品输注和自体血液回输；通过文献检索形成循证医学证据；采用推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）分级系统起草指南推荐意见；2023—2024年召开5次专家讨论会，最终形成19条推荐意见。

正文

我国每年接受心血管外科手术患者例数超过20万[1]。心血管手术围术期异体输血率居外科手术之首。中国心血管外科注册登记系统的数据显示：单纯冠状动脉旁路移植术异体输血率约为42.3%，单纯二尖瓣置换或修复手术异体输血率为55.5%[1]。异体输血不仅增加血源传播性疾病和输血相关不良反应等风险，还提高了心血管手术患者死亡率和并发症发生率。我国血资源紧缺，心血管手术大量用血会加剧血资源供需不平衡。心血管外科手术围术期实施患者血液管理可减少血资源的大量消耗、改善患者预后。

体外循环是心血管手术围术期患者异体输血的主要原因之一。体外循环可引起血液稀释、血液破坏、血液激活，导致血液中血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平下降、凝血因子和血小板消耗、纤溶亢进，从而增加围术期贫血、失血和异体输血风险。针对上述体外循环非生理过程，制定体外循环相关患者血液管理措施，是心血管外科围术期患者血液管理中至关重要的一环[2]。国家心血管系统疾病医疗质量控制中心将心血管外科手术体外循环患者血液管理作为质控工作的重要部分，中国心胸血管麻醉学会等学术团体长期积极推广患者血液管理工作。

2007年，美国胸心血管外科协会、美国心血管麻醉医师协会、美国体外循环学会联合发布《成人心血管手术患者血液管理指南》[3]，并于2011年[4]和2021年[5]进行更新完善。欧洲心血管麻醉学会于2017年发布了《成人心血管手术围术期患者血液管理指南》[6]。但欧美指南不能直接照搬应用于中国患者。中国人群和欧美人群在血容量、凝血功能等多个方面存在差异。另外，欧美指南推荐的一些体外循环产品和技术（如涂层的体外循环管路、密闭的体外循环系统）尚未能在国内广泛应用。2018年，中国心胸血管麻醉学会血液管理分会发布了《心血管手术患者血液管理专家共识》[7]，纳入了体外循环患者血液管理的部分内容。2018年以后，随着TRICSⅢ[8-9]和OPTIMAL[10]结果发表，以及国内几个大中心启动了体外循环患者血液管理的质量控制，心血管外科和体外循环患者血液管理领域有了证据更新和策略升级，如最新的美国血液与生物治疗促进协会（AssociationfortheAdvancementofBloodBiotherapies，AABB）推荐心血管外科手术围术期红细胞输注阈值为7.5g/dL[11]。

国内从事体外循环的人员背景多样、归属不同专业且部分为兼职灌注师，在心血管外科围术期患者血液管理的认识水平、患者血液管理措施的实施上存在较大差异[12]，小型中心落后于大型中心，少部分中心体外循环期间的异体红细胞输注率接近100%。为指导成人心血管外科手术体外循环患者血液管理的规范化开展，以减少血资源的浪费、改善患者结局，国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组牵头，组织国内48位专家共同制定《成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南》（以下简称“本指南”）。

1、制定方法

本指南制订遵循世界卫生组织（WHO）编写的《世界卫生组织指南制订手册》（第二版）[13]和中华医学会发布的《制订/修订〈临床诊疗指南〉的基本方法及程序》[14]，并成立指南指导委员会、指南制定工作组和指南讨论审查专家组。通过调研临床一线体外循环医师、心血管外科医师、麻醉医师等相关专家，基于PICO（患者，干预措施，对照，结果）原则遴选4个方面的13个临床问题，包括体外循环预充及液体管理、体外循环抗凝和监测、体外循环血液制品输注和自体血液回输。检索Medline、EMbase、WebofScience、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网，形成指南撰写的循证医学证据。采用推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendat