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儿科疑难病例讨论范文

一、病例摘要

(1)患者为3岁男性，主诉发热、咳嗽5天，伴喘息、呼吸困难1天。患者5天前开始出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，痰少，色白。2天前出现喘息，夜间睡眠中呼吸困难，伴有面色苍白、口唇发绀。患儿既往有哮喘病史，曾多次因哮喘发作入院治疗。发病以来，患者精神差，食欲不振，大小便正常。

(2)患者既往体健，无手术史，家族中无类似病史。母亲有过敏性鼻炎史，父亲有哮喘史。患者出生时体重适中，生长发育正常，未接种过流感疫苗。

(3)患者发病前一周有接触感冒患者史，家中无人发病。近期所在幼儿园有流感流行。患者发病初期曾自行服用退热药和止咳药，症状未明显缓解，遂来我院就诊。

二、病史采集

(1)患儿母亲详细描述患儿发病前1周内有频繁接触感冒患者，包括邻居小孩和幼儿园同学。患儿母亲表示，患儿在发病前3天有轻微流涕、喷嚏症状，但未引起重视。随后，患儿体温开始升高，最高达到39.5℃，伴有咳嗽，痰少，色白。在发病的第二天，患儿开始出现喘息，夜间睡眠中呼吸困难，伴有面色苍白、口唇发绀。患者既往有哮喘病史，近半年内曾因哮喘发作3次入院治疗。

(2)患者母亲提供患儿近期的饮食和生活习惯，包括饮食清淡，未添加新的食物，睡眠充足，但近期因天气变化，患儿有受凉史。患儿母亲表示，患儿近段时间活动量增加，经常在户外玩耍，接触粉尘和花粉的机会较多。此外，患儿母亲提到，家庭中无其他成员同时出现类似症状。

(3)患儿母亲提供患儿既往病史，患儿出生时体重为3.2kg，出生后生长发育正常，按时进行疫苗接种。患儿在1岁时诊断为哮喘，此后曾多次因哮喘发作入院治疗。患儿母亲表示，患儿哮喘发作时，主要表现为呼吸困难、喘息、咳嗽，夜间症状加重。患儿曾接受过吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂等治疗，疗效尚可。

三、体格检查

(1)患儿体格检查时，生命体征如下：体温39.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，口唇发绀。皮肤无皮疹，无黄染，弹性良好。全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统检查：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音和细湿啰音，以左肺明显。心音有力，心率与脉搏一致，心音无杂音，心脏无扩大。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：脑膜刺激征阴性，肌力、肌张力正常。

(2)进一步详细检查发现，患儿肺部听诊时，哮鸣音分布不均匀，尤其在呼气末期更为明显。心脏听诊时，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肺动脉瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。胸部X光片检查显示，双肺纹理增粗，左肺可见斑片状阴影，提示有感染。心电图检查结果显示，心率和心律正常，未见异常波形。

(3)患儿在体格检查过程中，家属反映患儿在检查过程中出现烦躁不安，不愿配合检查。检查过程中，患儿出现阵发性呼吸困难，面色紫绀加重，经给予吸氧处理后，症状有所缓解。进一步检查发现，患儿手指、足趾末端有轻度紫绀，提示有缺氧。眼结膜水肿，球结膜充血，提示有感染。甲状腺未触及肿大，口腔黏膜光滑，无溃疡和出血点。

四、辅助检查

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为15.0×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白浓度120g/L，血小板计数300×10^9/L。C反应蛋白水平为20mg/L，超出正常范围，提示有感染。血气分析显示，pH值为7.35，二氧化碳分压(PaCO2)为4.5kPa，氧分压(PaO2)为9.2kPa，提示有轻度低氧血症。

(2)胸部X光片检查显示，双肺纹理增粗，左肺可见斑片状阴影，边界模糊，提示有肺炎。心电图检查结果显示，心率和心律正常，未见异常波形，但提示有轻度心肌缺血。过敏原检测结果显示，患儿对尘螨、花粉和霉菌过敏。

(3)哮喘相关检查，如血清IgE水平为200IU/mL，超出正常范围，提示有过敏体质。肺功能检查显示，一秒用力呼气容积(FEV1)为1.5L，一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)为60%，提示有轻度气流受限。支气管激发试验结果显示，吸入激发剂后，FEV1下降20%，提示有支气管哮喘。

五、诊断与鉴别诊断

(1)根据病史、体格检查和辅助检查结果，患儿诊断为支气管哮喘合并肺炎。患儿有哮喘病史，近期有感冒接触史，临床表现符合哮喘发作，同时伴有肺部感染征象。

(2)鉴别诊断方面，需排除其他可能导致呼吸困难、喘息的疾病，如先天性心脏病、肺结核、肺炎支原体感染等。先天性心脏病通常伴随有心脏杂音和心脏增大，肺结核患者常有咳嗽、咯血、体重下降等症状，肺炎支原体感染则多见于学龄期儿童，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，肺部体征明显。

(3)结合患儿的过敏史和血清学检查结果，排除过敏性肺炎和过敏性支气管肺曲霉菌病。过敏性肺炎患者多有过敏原接触史，血清学检查中特异性I