胸痛的鉴别诊断与诊治流程.ppt

775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。**胸痛的鉴别诊断与诊治流程病因**其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病急诊：50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）多见至少有30种疾病胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患流行病学**病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826重要性

危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)01不稳定心绞痛（UA）02急性ST段抬高的心梗（STEMI）03非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)04如何命中目标**直觉重点排除逐一扫描猜测确定与排除

明确病例特点特征与活动、呼吸的关系诱因、加重及缓解因素性质、放散既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)部位、范围时间（发作和持续）确定与排除**心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音皮肤：皮肤苍白、发汗血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。查体确定与排除重要的辅助检查**必查：心电图、胸片01有目的：B超、CT（高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI02确定与排除重要的辅助检验**心肌酶及标记物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除**建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊重要的症状、体征**胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层重要的症状、体征**01突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸03呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎02呼吸困难：心力衰竭04上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病急性冠脉综合症（ACS）位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解**非心绞痛1个特点非典型的心绞痛2个特点典型的心绞痛3个特点CBA急性冠脉综合症（ACS）**年龄60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：心肌梗死预测因素01有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。02ACS可能性危险分层**评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁可能的缺血症状：近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常肺栓塞**症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现肺栓塞(PE)**总分6分高度;2-6