胸痛鉴别诊断课件.ppt

（3）主动脉夹层动脉瘤中年以上有高血压和动脉粥样硬化病史突然发生心前区、背部、腰部或腹部剧烈疼痛疼痛发作时有休克征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48小时内反复上升，并且很高一侧桡动脉搏动减弱或消失1/5患者主动脉瓣可听到舒张期杂音部分患者可出现心包摩擦音或心包、胸腔积液征象胸部X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变CT、MRI或主动脉造影可见夹层动脉瘤征肺栓塞与肺梗死01肺动脉高压02肺动脉瘤036.肺动脉疾病STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1常发生于下肢静脉曲张、心脏病、盆腔手术、骨折、长期卧床、老年肥胖等患者典型肺栓塞可突然发病，出现呼吸困难、晕厥、发绀、咯血、休克及胸骨后疼痛等症状典型心电图改变有肺性P波，电轴右偏，右束支传导阻滞等X线胸片上典型征象示肺梗死部位呈楔状致密影，底部近胸膜，尖端向肺门，也可表现为圆形或多发性不规则阴影，胸腔积液，同侧膈肌上升等CT、肺动脉造影有助于诊断（1）肺栓塞与肺梗死不论原发性或继发性肺动脉高压均可引起胸痛01检查发现P2亢进及分裂02心电图出现肺性P波03X线胸片显示肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，右肺下动脉干扩张，其横泾≥15mm及残根征，肺动脉圆锥≥7mm04超声心动图和多普勒超声检查可反应肺动脉高压及相关表现05（2）肺动脉高压罕见疾病，大多数为先天性1动脉瘤通常位于肺动脉干或其主分支，囊状多于梭状2大的动脉瘤可引起咳嗽和呼吸困难，甚至咯血317%患者发生胸痛，疼痛程度不一4肺动脉瓣区出现收缩期杂音和第二音亢进5胸部X线检查常显示肺动脉干局限性凸出，肺血管纹理正常，无明显肺门搏动6胸部CT检查或肺动脉造影可确立诊断7（3）肺动脉瘤A是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型B中青年女性较多见，尤其是更年期妇女C心血管系统检查结果阴性7.心血管神经症呼吸系统疾病所致的胸痛，其共同点是：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸壁局部无压痛；多伴咳嗽、咳痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部体格检查与X线检查常可发现病变01胸膜疾病02气管及支气管疾病03（二）呼吸系统疾病胸膜炎胸膜肿瘤自发性气胸、血气胸1.胸膜疾病干性胸膜炎的胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音。02胸痛在呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显01渗出性胸膜炎早期为干性胸膜炎，有深吸气时胸痛，随渗出液增多，胸痛逐渐消失04膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病03（1）胸膜炎01胸膜原发性或继发性肿瘤均可引起胸痛02胸膜间皮瘤早期钝痛、刺痛，晚期侵犯肋间神经时出现剧痛03胸部CT和MRI可评价胸壁和纵膈受累情况04胸腔镜活检时确诊最佳手段（2）胸膜肿瘤自发性气胸、血气胸常在突然用力后出现一侧剧烈胸痛，伴有呼吸困难，表现有气胸或胸腔积液的体征胸部X线检查有助于诊断（3）自发性气胸、血气胸支气管炎原发性支气管肺癌肺部疾病2.气管及支气管疾病突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且反复发作者，应考虑本病由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径确诊需从咽拭子标本或粪便中分离出病毒；同时应用中和试验，检测恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断的重要依据3.流行性胸痛强直性脊柱炎颈椎病结核性胸椎炎化脓性骨髓炎急性白血病非化脓性肋软骨炎骨肿瘤嗜酸性肉芽肿外伤（四）骨骼及关节疾病病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化1.强直性脊柱炎低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”与真性心绞痛相区别