门诊统筹办法简介.ppt

转诊参保人需转诊的，由其门诊统筹定点医疗机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意。转往的医疗机构应为该机构签订协议的医院或医疗保险定点的市级专科医疗机构，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点医疗机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。参保人01.转诊01.选定门诊01.定点医院同意01.协议医院01.定点01.专科医院01.转诊流程图参保人在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点医疗机构。参保人急诊其它门诊定点医疗机构及时告知选定的门诊定点医疗机构急诊门诊医疗费用报销参保人在选定的门诊定点机构就医时，只需付属个人自付、自费的部分，属门诊统筹基金支付的部分，由社保经办机构跟医疗机构结算。转诊、急诊医疗费用报销参保人转诊、急诊或欠费补缴期间所发生符合规定的医疗费用，由个人先全额现金垫付后，再回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。参保人社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。社保年度内参保人在社会基本医疗保险制度间转换或在同一制度内参、停保的，该社保年度门诊统筹待遇继续享受，不需另行筹资。注意事项参保人经核准办理了常住异地就医的，其门诊统筹筹资金额（100元）包干给个人使用。1不用选定门诊定点医疗机构。2常住异地就医问:普通门诊指的是什么?答:普通门诊指的是本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外的门诊医疗。问:市民可以单独参加门诊统筹吗?答:不可以。门诊统筹是珠海市社会基本医疗保险新增的一项待遇，是原制度保障范围的扩大和延伸，不是单独的一个险种，参加社会基本医疗保险后才能纳入门诊统筹。3214问题解答问:未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人怎样缴费?答：未成年人医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人在其开设的缴费账户中比原规定标准多存入25元，由社保经办机构通过银行扣取。由于今年未成年人医疗保险调整缴费年度，由每年的9月1日至次年的8月31日调整为每年的7月1日至次年的6月30日，所以今年未成年人医疗保险参保人只需在原标准基础上多存入15元即可。12问题解答普通门诊统筹政策简介珠海市社保基金管理中心2009年7月我市医疗保险发展我市医疗保险职工基本医疗保险（１９９８年１月１日起实行）未成年人医疗保险（２００６年９月１日起实行）城乡居民医疗保险（２００８年１月１日起实行）外来工大病医疗保险（２００１年８月１日起实行）21《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》自2009年7月1日起施行,将普通门诊医疗费也纳入医疗保障范围。医保待遇保障范围：住院＋门诊病种＋普通门诊我市医疗保险发展目前共约121万人。其中职工医保51万人、大病医保32万人、未成年人医保20万人、居民医保17万人。02对象:参加职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人(简称基本医疗保险参保人)，不含离休人员及一至六级残疾军人。01门诊统筹保障对象12基本医疗保险在保人员：由电脑系统自动直接纳入门诊统筹。新参保人员：自参保缴费之日起由电脑系统自动纳入门诊统筹。12如何纳入门诊统筹门诊统筹基金筹集按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定额筹资，标准每人每年100元。职工医保，个人不缴费统筹基金安排50元/年。个人账户基金安排50元/年，其中领取失业保险金期间的失业人员由失业保险基金中安排。公式表述：职工=统筹基金50元＋个人账户50元=100元失业人员=统筹基金50元＋失业基金50元=100元门诊统筹基金筹集（二）大病医保从统筹基金安排100元，个人不缴费。（三）未成年人医保、城乡居民医保，个人缴费25元。1、统筹基金安排50元。2、财政补贴25元。3、个人缴25元。公式表述：未成年人=统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元=100元居民医保=统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元=100元其中：低保、重度残疾人员个人缴费不缴费，由财政补贴。个人缴费征收个人缴纳的费用与未成年人医疗保险费及城乡居民基本医疗保险费合并征收。参保人类别每年缴费（元/年）未成年人60+25=85居民医保一般参保人250+25=275居民医保特殊参保人25+25=50在门诊统筹定点医疗机构就医的，基金支付70%，个人自付30%。经同意转诊(含市内急诊)的，基金支付30%，个人自付70%。设社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。010203门诊统筹报销比例普通门