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住院患者外购药品使用知情责任书--第1页

贵州医科大学附属医院

住院患者外购药品使用知情责任书

患者姓名性别年龄科室

住院号床号临床诊断

药品通用规格/

外有效期生产厂家生产批号批准文号用法用量用药目的

名称数量

购

药

品

备

是否由医院护士替代保管：是（）否（）

注

患者及家属强烈要求使用外购药品，医师评估患者病情可以使用，我院药剂科无药品供应

使（）；

用其他原因：

理

由医师签名：科主任（签名）：年月日

任何药物的使用均具有风险，医院根据病情，切实按用药操作技术规范使用外购药品的情况

下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外、并发症或其他情况：

患1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、

者脑死亡、严重多脏器功能损害等；2.相关的药物不良反应；3.其他难以预料的意外和并发症；

使4.外购药品为假药、劣药等。

用我声明：经医师告知，我已知晓上述情况，本人及家属经慎重考虑，对使用外购药品可能出

外现的上述风险表示充分的理解并知情同意，并相信医护人员将竭尽全力救治。本人将积极配

购合医师治疗，对于因使用外购药发生上述意外情况产生的费用，定将按规定缴纳。另外，因

药使用外购药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径主张权利。本人要求并授权

品医院使用外购药品，签字为证。

知患者或家属（监护人）签名：与患者关系：身份证号：

情医师签名：药师签名：日期：

责年月日

任注：1.如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签

书本知情同意书。

2.此责任书一式两份，一份交患者或家属，一份归患者病例存档。

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访视1-入组基线信息患者ID：

3.一般状况和皮肤病学状况，必填

性别*（必填）□男□女

年龄*（必填）岁，出生年月年/月

身高*（cm，必填）

体重（kg，必填）

BMI

银屑病分型*（必填）点滴状

□

（可多选）斑块状

□

局限性脓疱性

□