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T4期结肠癌治疗策略选择2025

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在全球范围内的病率和死亡率

分别位居所有恶性肿瘤的第3位和第2位［l］oT4期结肠癌指肿瘤已侵

犯脏层腹膜（T4a期）或邻近器官（T4b期）［2］。T4期结肠癌的病率

为10%~15%［3-5］,5年生存率约为20%［2,6］。目前，T4期结肠癌

综合诊疗面临的争议和困惑有：（1）pT4a与pT4b期结肠癌预后优劣问

题。（2）T4期结肠癌病人选择直接手术还是新辅助治疗。（3）手术方式

选择开放手术还是腹腔镜手术。（4）术后接受腹腔热灌注化疗

（hyperthermicintraperitonealchemotherapy,IPEC）还是全身

治疗。笔者对既往文献进行总结，分析T4期结肠癌综合治疗的现状与

展趋势。

1pT4b与pT4a期结肠癌病人预后比较

目前普遍认为,结肠癌病人的5年生存率随T分期升高而逐渐降低［7］,

pT4a期明显高于pT4b期［8］。但也有研究现，pT4a与pT4b期病

人相比预后相当甚至更差。韩国一项单中心回顾性研究纳入82例T4期

结肠癌病人，现无论是否接受辅助化疗，pT4b期组病人无病生存期和

总生存期并不劣于pT4a期组［9］。日本一项回顾性队列研究中纳入83

例pT4期结肠癌病人，pT4a期组和pT4b期组病人的3年总生存率

（overallsurvival,OS）、3年无复生存率（recurrence-freesurvival,

RFS）差异无统计学意义，pT4a期组的腹膜复率有增高趋势，pT4b

期组远处转移生率则相对更高［10］。另一项研究比较114例pT4a期

和57例pT4b期结肠癌病人行腹腔镜切除手术治疗的短期和长期预后，

两组的5年OS、肿瘤特异性生存率(cancerspecificsurvival,CSS)

和无病生存率(disease-freesurvival,DFS)差异均无统计学意义［11］。

一项前瞻性数据库的回顾性分析纳入1010例pT3、pT4a或pT4b期病

人，pT4a期病人的局部复率和腹膜癌样复(peritoneal

carcinomatosis-likerecurrence)生率显著高于pT3和pT4b期肿瘤,

pT4a期病人的DFS和5年CSS则显著低于pT3和pT4b期病人［12］。

另一项大型多中心队列研究共纳入665例pT4a期和187例pT4b期结

肠癌病人,pT4a与pT4b期结肠癌病人比较异时性腹膜转移(peritoneal

metastases)生率更高，5年局部复率、5年远处转移生率、5年

DFS、5年OS差异均无统计学意义［13］。pT4a期肿瘤细胞暴露在浆膜

表面，可能在外科手术时播散，生腹膜癌样复的风险更高。腹腔镜手

术是pT4a期结肠癌术后腹膜复的独立预测因素［14］。

pT4b期病人与pT4a期病人相比腹膜转移生率更低，预后相

当，分析原因可能为：(1)T4b期肿瘤组织周围的炎性反应可能诱导纤维

粘连，从而阻止脱落的癌细胞在腹腔内播种。(2)如果结肠癌向背侧生长，

浸润Gerota筋膜或输尿管等腹膜后结构，则不生腹膜侵犯。(3)T4b

期肿瘤切除浸润的邻近器官可以获得较好的切缘［12］。笔者认为，pT4a

和pT4b期结肠癌是两种不同的疾病，在临床表现、手术方式、新辅助治

疗、辅助治疗、术后管理、随访项目和频次等方面均应有所不同。

2联合器官切除手术

术中分期（surgicalTNM）为sT4b期的病人，即使术后病理分期为pT3

或pT4a期，其预后也较差［15］。由于术中不易区分肿瘤和邻近组织之

间是炎性粘连还是肿瘤浸润，T4期结肠癌的外科决策往往存在一定难度

［16］o对于与其他器官粘连的结肠癌，如采取分离处理则会导致局部

复率增高、5年OS降低［17］;而联合器官切除与标准切除手术相比，

可提高R0切除率、局部控制率和OS,且不增加并症