晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）.docx

晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南（2024版）

三阴性乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER-2）表达均为阴性的一类乳腺癌，即为ER和PR表达均＜1%，且HER-2阴性［免疫组织化学（IHC）0、IHC1+、IHC2+且原位杂交（insituhybridization，ISH）-］，约占所有乳腺癌亚型的15%～20%。与其他乳腺癌亚型相比，三阴性乳腺癌是一类异质性很强的疾病，常见于年轻女性，具有分化差、侵袭性强、更早且更易发生复发转移的特点，超过1/3的三阴性乳腺癌患者会发生复发或远处转移。复发或转移性三阴性乳腺癌通常预后较差，5年生存率不足15%，显著低于乳腺癌患者整体5年生存率（31%），其治疗的主要目标是延缓疾病进展，延长生存时间，改善患者生活质量。

现有临床实践中，晚期三阴性乳腺癌标准治疗手段仍以化疗为主，新的治疗药物如聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（polyADPribosepolymerase，PARP）抑制剂、免疫检查点抑制剂以及抗体偶联药物（antibody-drugconjugate，ADC）已经获批用于三阴性乳腺癌的治疗，显著改善了三阴性乳腺癌患者的预后，但仍存在诸多未知问题需通过临床研究进一步验证，因此对临床实践仍需加以规范。

晚期三阴性乳腺癌治疗总体原则

1.初诊Ⅳ期的三阴性乳腺癌：根据肿瘤负荷、生物标志物检测结果及患者耐受性等因素，选择全身治疗为主的综合治疗策略。对于初诊Ⅳ期患者切除原发灶是否能够获益尚有争论，局部治疗的价值还不明确。只有当系统治疗取得较好的疗效时或局部疼痛及压迫症状明显时，才可考虑局部治疗，以巩固全身治疗效果或缓解症状。

2.复发或转移病灶再次活检：建议对复发或转移病灶再次活检，综合考虑原发灶、转移灶的病理情况及肿瘤的生物学行为作为治疗的依据，其中转移灶的检测结果为重要参考。初始非三阴性乳腺癌，转移灶确诊为三阴性乳腺癌，且生物学行为一致的患者，建议参考三阴性乳腺癌的诊疗原则。

3.转移性三阴性乳腺癌患者建议评估接受（新）辅助治疗结束到复发的时间：从原发性肿瘤治疗结束至检测到复发的时间，称为无病间期（DFI）。目前三阴性乳腺癌新辅助或辅助治疗方案仍以蒽环类药物和紫杉类药物化疗为主，（新）辅助化疗后12个月内复发进展的三阴性乳腺癌患者接受晚期一线化疗预后不佳，本指南建议将（新）辅助后DFI作为晚期一线治疗方案选择时的重要考虑因素，对DFI＜12个月的三阴性乳腺癌患者，建议根据既往治疗情况选用合适的药物。

4.全身化疗方案的选择：化疗仍是晚期三阴性乳腺癌不可或缺的传统治疗方法。制定方案时应充分考虑患者的意愿及疾病的不可治愈性，平衡生活质量和生存获益，在疾病发展的不同阶段合理选择单药或联合化疗。对于病情进展迅速、症状明显、肿瘤负荷较大或存在内脏危象需要迅速缓解症状、控制疾病进展且耐受性较好的患者，优选联合化疗。药物首选以蒽环/紫杉类/铂类为基础的单药或联合方案，对于既往（新）辅助应用过蒽环/紫杉类/铂类为基础的单药或联合方案，治疗失败时应换用其他类别的药物。一线治疗有效的患者可综合评估药物不良反应、耐受情况及生活质量，选用单药维持或换药维持治疗。

5.基于生物标志物进行药物选择：免疫检查点抑制剂联合化疗可以改善PD-L1阳性的三阴性晚期乳腺癌患者的生存，目前尚无免疫检查点抑制剂在中国获批晚期三阴性乳腺癌相关适应证，临床实践中应用要慎重。此外，PARP抑制剂单药治疗可使HER-2阴性且胚系BRCA（gBRCA）突变的晚期乳腺癌患者获益，目前在国内尚未获批用于转移性三阴性乳腺癌的相关适应证，临床实践中应用亦须慎重。对于PD-L1阳性的晚期三阴性乳腺癌患者，推荐化疗联合免疫检查点抑制剂治疗；对于BRCA1/2突变患者，PARP抑制剂是合理的治疗选择；对于PD-L1阳性且BRCA1/2突变患者，可选择使用免疫检查点抑制剂或PARP抑制剂治疗，使用顺序尚无循证医学证据支持和推荐

晚期三阴性乳腺癌的治疗选择

目前化疗仍然是主要治疗方案。但针对PD-L1表达的评估以及gBRCA突变状态的检测具有临床应用和治疗价值，并且对进一步优化管理至关重要。建议首先进行生物标志物检测，根据表达状态选择一线最佳治疗方案。关于晚期三阴性乳腺癌的治疗路径见图1。

（一）一线治疗

1.PD-L1阴性且gBRCA野生型或未知靶点状态：对于PD-L1阴性且gBRCA野生型晚期三阴性乳腺癌，目前暂无证据支持的特定治疗方案，故化疗成为其重要组成部分，针对HER-2阴性乳腺癌的化疗方案均可适用。至于具体化疗方案的选择，需根据既往在早期乳腺癌的治疗暴露、DFI以及疾病状态等进行综合考虑。对于既往蒽环类治疗失败的患者，通常首选以紫杉类（如紫杉醇、多西他赛及白蛋白结合型紫杉醇）为基础的单药或联合方案