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产后出血评估技巧和急救预案表

产后出血是产科最常见、最凶险的并发症之一，也是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。

一、产后出血的定义

产后出血指产后24小时内，累积失血量≥1,000mL或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因[1]。

产后出血分为原发性或继发性。

原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血[2,3]。国内将产后出血发生于分娩后24小时内，称为早期产后出血，以产后1～2小时内出血最为常见；若发生于产后24小时后至产后6周以内，则称为晚期产后出血，以产后1～2周内发病最为常见[1]。

二、产后出血的临床表现与评估

产后出血的临床表现与失血量有关：

失血量的评估主要采用表面积法和称重法。

常用的肉眼估计失血量，有时被称为“一瞥和一猜”，在20世纪60年代就已认定这种做法不准确。肉眼估计失血量可能会低估33~50％的失血量，尤其是在大量失血的情况下。在紧急情况下没有时间去称重，可以根据血块大小和纱布浸血范围来估计。

一般来说，血块像橙子大小(直径5cm)，出血量为250mL；血块像棒球大小(直径10cm)，出血量为500mL。一块45x45cm的纱垫，50%浸血为25mL；75%浸血为50mL；100%浸血但不滴血为75mL；100%浸血并有滴血为100mL。

三、产后出血的处理

1、常规处理

产后出血的处理原则为针对出血原因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防止感染。首先早期识别，并针对病因进行处理。

（1）去除引起宫缩乏力的原因

①按摩或按压子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。

②应用宫缩剂：缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。麦角新碱，禁用于妊高症或其他心血管病变者。卡前列素氨丁三醇引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。

③宫腔填塞：宫腔填塞纱布或球囊压迫止血。纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，可配合使用宫缩剂。

④子宫压缩缝合术：B-Lynch缝合，适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常的产后出血。

⑤结扎盆腔血管：结扎双侧子宫动脉上、下行支，必要时行髂内动脉结扎，以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

⑥经导管动脉栓塞术（TAE）：局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。

⑦子宫切除：为挽救生命，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

（2）胎盘因素

胎盘滞留应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若剥离困难或考虑胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择米非司酮、局部切除、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。

（3）软产道损伤

在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。裂伤超过1cm则应当进行缝合。缝合时尽量恢复原解剖关系，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血。

（4）凝血功能障碍

应迅速补充相应的凝血因子并纠正休克。除了病因治疗，要积极防止休克及感染

总结

●三经典：第三产程三个经典(缩宫素、子宫按摩和脐带牵引)中的缩宫素是最关键首要步骤；

●三检查：胎盘是否完整、产道有否血肿、产道是否撕裂伤；

●三操作：修补、清宫、压迫止血(填塞)。

由于产后出血可由多种原因引起，一个关键的初始步骤就是要确定病因。虽然70％以上的产后出血是由宫缩乏力引起，但产道损伤或胎盘滞留所致的出血因素也不可忽视。这也是为什么不能只关注出血量，还要注意患者生命体征的原因所在。而且，在出现紧急情况时，确定诊断和治疗、抢救往往是同时进行的，并需要实时平衡轻重缓急。

2、应急处理

每个产房都应有一个应对产后出血紧急情况的详细应急预案，类似于应对心脏骤停的“蓝色警报(codeblue)”。斯坦福大学附属医院的抢救流程是一个比较典型的纵观应急预案。

表1.产后出血抢救预案[根据斯坦福大学附属医院产房手册改编]

分级的应急预案和预警信号已被证明有助于产后出血诊治的有条不紊。它可以保证不浪费资源的同时，让每位患者得到最佳治疗。

应急预案应为以下方面提供指导：

1、确认诊断

2、启动每个阶段预案的生命体征和失血量

3、明确应