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SOAP模式书写心肺疾病康复病历

一、基本信息

患者姓名：唐XX性别：男年龄：53岁职业：农民

临床诊断：1.康复医疗2.左侧偏瘫3.认知障碍4.吞咽困难5.右侧额颞叶基底节出血6.双肺肺炎7.双侧胸腔积液8.蛛网膜下腔出血9.脑室出血10.慢性支气管炎伴肺气肿11.高血压12.额窦筛窦上颌窦炎13.急性胃黏膜病变14.消化不良

发病时间;2021-12-16接诊时间：2022-01-07

联系电话：.........76......

二、S(主观资料)

陈述人：本人家属（儿子）√陪护

1.主诉：突发头痛伴左侧肢体无力21天

2.现病史：

发病时间：2021-12-16，开始康复治疗时间：2022-01-07康复治疗项目：针灸理疗、肺康复、高压氧、言语治疗、物理治疗、作业治疗、关节松动训练、平衡功能训练等

治疗效果：患者无发热，神清，认知障碍，左侧肢体无自主活动，咳嗽，咳痰，白色粘稠，量少，阵发性喘息。

3.既往史：

曾患过的疾病：无

是否安装心脏起搏器：否,既往健康状态：体健

有无预防接种、外伤、手术史：预防接种史不详、否认外伤史、2022年12月16日，右侧额颞叶基底节区脑内血肿清除术+股静脉穿刺置管术+硬脑膜缝合术+暂时性气管切开术

移动能力：部分依赖（轮椅出行）

ADL功能：35分，需要很大帮助，大小便能控制，用厕和用食需要部分帮助，转移需要大量帮助，能坐。修饰、步行、穿衣、上下楼梯及洗澡完全依赖

认知能力：MMSE评估28/30分，无明显认知障碍,精神状况：正常

其他：无

4.个人史：

吸烟：无,喝酒：无,作息时间：正常

职业：农民,业余爱好：散步

5.社会史：

居住情况：与妻子住有无电梯：无

厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）： 淋浴

6.情感或态度（个人和家属）：

积极配合√有时配合不配合

易怒抑郁

7.患者的康复目标：能够正常行走，独立完成日常生活，回归家庭。

三、O(客观资料)

1.生命体征

心率：80次/分血压：130/80mmHg呼吸频率：20次/分体温：36.9℃

2.肢体围度：未测量肿胀/萎缩：双侧对比，左下肢肌肉萎缩较明显

3.肌张力（R/L）

颈部:未见明显异常

肩关节:未见明显异常

肘关节与前臂：未见明显异常

腕关节/手指关节：未见明显异常

髋关节：未见明显异常

膝关节：未见明显异常

踝关节：未见明显异常

4.关节活动度（ROM，R/L）

颈部:正常

肩关节:

方向

AROM

PROM

LR

L

R

前屈（0-170度）

130度

170度

170度

170度

后伸（0-60度）

30度

60度

50度

60度

外展（170度）

150度

170度

170度

170度

外旋（0-90度）

60度

90度

90度

90度

内旋（0-70度）

60度

70度

70度

70度

肘关节与前臂：

方向

AROM

PROM

LR

L

R

屈曲（0-130/150度）

90度

135度

135度

135度

旋后（0-80/90度）

70度

80度

80度

80度

旋前（0-80/90）

70度

80度

80度

80度

腕关节/手指关节：

方向

AROM

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