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外科教学查房记录(泌尿外科)

教学查房记录：XXX泌尿外科专业

日期：2012年10月11日

地点：泌尿外科医生办公室及病房

主持人：泌尿外科XXX主任医师

参加人员：1名主任医师，2名副主任医师，2名主治医师，4名住院医师，4名实医师，患者姓名：XXX，病历号：，性别：男，年龄：76岁，入院诊断：前列腺增生。

患者为一名老年男性，主要症状为进行性排尿困难，尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽。B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果不佳，曾有尿潴留1次。查体发现肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。

主任医师XXX查房后，综合分析病情，确定患者为前列腺增生。

前列腺增生是老年男性排尿障碍最常见的良性疾病，40岁以上前列腺就可能有不同程度的增生，50岁以后则更容易出现临床症状。

病因尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能的攀丸是发病的基础。前列腺上皮细胞和基质细胞的相互影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，攀酮、双氢攀酮、雌激素水平的改变及失衡同样是前列腺增生的重要原因。

前列腺由移行带、中央带和外周带组成，移行带围绕尿道精阜的部分，中央带为管通过的部分，其余为外周带。前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增生或腺体扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。

3.膀胧癌通常表现为尿道口内梗阻，伴有血尿。膀胧镜检可以轻易地识别出来。

4.尿道狭窄通常与尿道损伤或感染等病史有关。通过尿道膀胧造影和尿道镜检可以做出正确的诊断。

5.神经源性膀胧功能障碍通常表现为排尿困难和尿储留，可能会导致感染、结石、肾积水和肾功能损害。通过尿流动力学检查可以明确诊断。

治疗方面，对于年老体弱的患者，需要考虑梗阻程度和全身状况，特别是心、肺、肾功能是否能耐受手术。轻度症状可以选择药物治疗或等待观察。症状较重者可以选择非手术介入治疗，而症状严重者则需要手术治疗。

药物治疗方面，可以使用a受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物和植物药等。例如，Ql受体阻滞剂如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1-5mg，可以降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。激素类药物如非那雄胺可以降低前列腺内双氢睾酮含量，用药3个月可以使前列腺缩小，改善排尿功能。

手术治疗适用于症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；反复出现急性尿储留或肉眼血尿及感染；继发性膀胧结石；慢性尿储留、上尿路积水和肾功能损害等情况。对于不能耐受手术治疗的患者，可以采用姑息性治疗，先作导尿或膀胧造屡，待全身状况改善后再行手术。前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺。开放手术可分为耻骨上经膀胧前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。

微创手术治疗方面，包括经尿道前列腺电切、等离子切除、激光治疗、钦激光、绿激光、两微米激光等。此外，还有经尿道球囊高压扩张术、经尿道热疗、体外高强度聚焦超声和前列腺尿道网状支架等方法。

在诊疗过程中，需要注意患者的全身状况，特别是老年患者。对于膀胱癌患者，需要及时进行诊断和治疗，以避免病情进一步恶化。

膀胱肿瘤是我国泌尿系肿瘤中发病率最高的一种。男性患者多于女性，比例约为4：1，发病年龄多在40岁以上，随着年龄的增加，发病率也增加。

病因方面，膀胱肿瘤的病因十分复杂，目前尚未完全清楚。根据临床观察和实验研究，可能与外源性致癌物质和内源性致癌物质有关。例如，β-奈胺和联苯胺类化合物是致癌物质，吸烟和日常生活中接触的致癌物质也可能是诱发膀胱癌的原因之一。此外，色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质能直接影响细胞的RNA和DNA合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。

膀胱肿瘤的恶性程度以“级”（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法，但近年来多采用3级法。Ⅰ级表示肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。Ⅱ级显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。Ⅲ级为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般来说，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。

膀胱肿瘤的临床表现主要有三个方面。首先，大部分膀胱肿瘤病人以无痛性血尿为首发症状，表现为终末血尿或全程血尿。其次，当病变广泛时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。最后，当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿流排出时，可引起排尿困难