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医院防腐自查自纠报告

一、自查自纠工作概述

(1)自查自纠工作作为医院管理的重要组成部分，旨在全面提升医院整体管理水平，保障医疗质量和安全。本次自查自纠工作严格按照国家卫生健康委员会和上级主管部门的相关要求，结合医院实际情况，制定了详细的自查自纠工作方案。自工作启动以来，医院领导高度重视，亲自部署，确保自查自纠工作有序开展。通过组织专题培训、制定自查清单、明确责任分工等环节，确保了自查自纠工作的全面性和深入性。

(2)在自查自纠过程中，医院各部门紧密协作，认真对照自查清单，对医院各项工作进行了全面梳理和评估。自查范围涵盖了医院管理、医疗质量、医疗安全、药品管理、财务管理、设备管理等多个方面。通过自查发现，医院在制度建设、流程管理、人员培训等方面存在一定的问题和不足。这些问题不仅影响了医院的正常运营，也潜在地威胁到患者的医疗安全。

(3)针对自查中发现的问题，医院立即成立了整改小组，制定了切实可行的整改措施。整改工作按照“即查即改、边查边改、全面整改”的原则，确保整改工作落到实处。同时，医院加强了内部沟通与协调，及时总结整改经验，形成长效机制，确保自查自纠工作取得实效。通过自查自纠，医院进一步明确了今后工作的重点和方向，为提升医院整体实力奠定了坚实基础。

二、自查自纠工作内容

(1)自查自纠工作内容主要包括对医院各项规章制度的执行情况进行检查，确保各项制度得到有效落实。通过查阅文件、现场观察、访谈等方式，对医院的管理制度、操作规程、应急预案等进行全面梳理，查找制度执行中的漏洞和不足。

(2)深入开展医疗质量与安全管理自查，重点关注病历书写、医疗操作规范、药品管理、手术安全等方面。通过病历质量检查、手术安全核查、药品使用跟踪等手段，对医疗质量进行评估，确保医疗安全。

(3)对医院财务、设备、后勤保障等方面进行自查，确保财务收支合规、设备运行正常、后勤保障有力。通过财务审计、设备维护检查、后勤服务满意度调查等途径，对医院各项保障工作进行评估，找出存在的问题和不足。

三、自查自纠发现的主要问题

(1)在自查自纠过程中，我们发现医院在医疗质量管理方面存在一些突出问题。首先是病历书写不规范，部分病历记录不够详细，存在漏记、错记现象，影响了病历的真实性和完整性。其次，部分医护人员对医疗操作规程掌握不牢固，存在操作不规范、操作流程不清晰的问题，增加了医疗风险。此外，手术安全核查制度执行不到位，部分手术环节存在安全隐患。

(2)在药品管理方面，自查发现存在药品采购、储存、使用等方面的问题。部分药品采购流程不规范，存在未按规定进行招标采购的情况；药品储存条件不达标，部分药品存在过期、变质现象；药品使用过程中，存在超剂量、不合理用药等问题，对患者的用药安全构成威胁。

(3)在财务管理方面，自查发现医院存在财务收支不透明、内部控制不严格等问题。部分财务报销手续不完善，存在违规报销现象；内部控制制度执行不到位，部分财务流程缺乏有效监督，存在资金流失风险。此外，医院在设备管理方面也存在问题，部分设备维护保养不及时，导致设备故障频发，影响了医院的正常运营。

四、自查自纠采取的措施及整改情况

(1)针对病历书写不规范的问题，医院组织了专项培训，对全体医护人员进行病历书写规范培训，提高病历质量。自培训开展以来，病历书写错误率下降了20%，其中，病例漏记、错记现象减少了15%。此外，医院还加强了对病历的实时监控，通过病历质量监控系统，及时发现并纠正病历书写中的不规范行为。

(2)在药品管理方面，医院采取了严格的药品采购和储存管理措施。对采购流程进行优化，引入电子招标系统，实现药品采购的公开透明。同时，加强药品储存条件的监管，对库存药品进行定期检查，确保药品在适宜条件下储存。自实施新措施以来，药品过期率下降了30%，药品储存环境得到显著改善。例如，某科室因严格执行药品储存规范，避免了因药品变质导致的医疗事故。

(3)针对财务管理中的问题，医院实施了财务规范化管理措施。对财务报销流程进行优化，要求所有报销必须提供完整的报销凭证，并经过多级审核。自优化流程以来，财务报销合规率提升了25%，违规报销现象明显减少。同时，加强内部控制，设立了内部审计部门，对财务流程进行定期审计。例如，内部审计部门在一次审计中发现一笔违规报销，及时制止并追回资金，避免了财务风险。

五、自查自纠工作总结及下一步工作计划

(1)通过本次自查自纠工作，医院在制度建设、医疗质量、药品管理、财务管理等方面取得了显著成效。自查自纠不仅发现了存在的问题，更重要的是通过整改措施的实施，有效提升了医院的管理水平和医疗服务质量。据统计，自查自纠期间，医院共整改问题100余项，其中重大问题20项，整改完成率达到95%以上。

(2)总结自查自纠工作的经验，医院认识到持续改进和长效管理的