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公立医院自查自纠报告(通用8)

一、自查自纠工作概述

（1）为全面贯彻落实国家卫生健康委员会关于公立医院自查自纠工作的要求，我院积极响应，于2021年10月启动了自查自纠工作。此次自查自纠工作为期三个月，涉及全院各部门、各科室以及全体医护人员。期间，共召开专题会议5次，组织培训6场，累计参与人数达1500人次。通过自查自纠，我院对医疗服务质量、医疗安全、财务管理、药品采购、医疗废物处理等方面进行了全面检查。

（2）自查自纠过程中，我院共发现各类问题120余项，包括医疗质量安全隐患、服务流程不规范、财务管理不规范等。针对发现的问题，我们制定了详细的整改计划，明确了整改责任人、整改措施和整改时限。例如，针对医疗质量安全隐患问题，我们成立了专项整改小组，对相关科室进行重点检查，确保整改措施得到有效落实。在财务管理方面，我们对财务流程进行了全面梳理，优化了报销流程，提高了资金使用效率。

（3）自查自纠工作期间，我院还结合实际案例，对典型案例进行了深入剖析，以警示教育的方式提高全院医护人员的法律意识和服务意识。例如，针对一起因服务态度不当引发的医患纠纷，我们组织相关科室进行讨论，要求全体医护人员加强医患沟通，提高服务质量。此外，我们还通过开展满意度调查，收集患者意见建议，不断改进医疗服务，提升患者满意度。通过自查自纠，我院医疗服务质量得到了显著提升，患者满意度达到90%以上。

二、自查自纠工作内容

（1）在自查自纠工作中，我院严格按照国家卫生健康委员会的要求，对医疗服务质量进行了全面检查。首先，我们重点关注了医疗安全，包括手术安全、用药安全、护理安全等方面。通过查阅病历、现场检查、人员访谈等方式，共发现手术安全相关问题20余项，用药安全相关问题15项，护理安全相关问题10项。针对这些问题，我们制定了相应的整改措施，如加强手术风险评估、规范用药流程、强化护理培训等。例如，针对手术安全，我们实施了手术安全核查制度，确保每台手术都经过严格的安全核查。

（2）在医疗服务流程方面，我院自查自纠工作重点检查了门诊、急诊、住院等环节。通过数据分析，我们发现门诊预约挂号等候时间过长，急诊接诊效率有待提高，住院患者办理入院手续流程复杂。针对这些问题，我们优化了门诊预约挂号系统，缩短了患者等候时间；简化了急诊接诊流程，提高了接诊效率；同时，对住院患者办理入院手续流程进行了再造，减少了患者等待时间。以门诊预约挂号为例，优化后患者等候时间缩短了30%，患者满意度提高了20%。

（3）在财务管理方面，我院自查自纠工作对药品采购、设备采购、财务报销等环节进行了严格审查。通过审查，我们发现药品采购过程中存在部分药品价格偏高、设备采购流程不够规范、财务报销手续不严谨等问题。针对这些问题，我们加强了药品采购的招标工作，确保药品价格合理；规范了设备采购流程，确保采购流程公开透明；同时，对财务报销制度进行了修订，明确了报销流程和审批权限。以药品采购为例，通过自查自纠，我们降低了药品采购成本10%，提高了药品采购效率。

三、自查自纠发现的主要问题

（1）在自查自纠过程中，我院发现医疗质量方面存在一些突出问题。首先，部分医护人员在诊疗过程中存在不规范行为，如病历书写不完整、医嘱执行不到位等。据统计，在1000份病历中，不规范病历占比达15%。例如，某科室一名医生在患者病历中未详细记录患者病史和检查结果，导致后续治疗过程中出现误诊。

（2）其次，医疗安全方面也存在一些隐患。如手术部位标识不清、手术器械准备不充分、患者跌倒事件等。在过去的半年内，共发生手术部位标识不清事件10起，患者跌倒事件5起。以手术部位标识不清为例，该问题导致患者手术部位错误，增加了医疗风险。

（3）在药品管理方面，自查自纠发现部分药品采购流程不规范，存在药品过期、过期药品未及时处理等问题。在抽查的100个药品批次中，发现过期药品3批次，过期药品未及时处理5批次。这些问题不仅影响了药品质量，还可能对患者的用药安全造成威胁。针对这些问题，我院已采取措施，加强药品采购和库存管理，确保药品质量。

四、问题整改措施及落实情况

（1）针对医疗质量方面的问题，我院迅速成立了专项整改小组，对不规范病历进行集中整改。通过开展病历书写规范培训，提高了医护人员的病历书写质量。同时，加强了医嘱执行监管，确保医嘱准确无误。在整改过程中，共组织培训10场，参与人员300人次，对1000份不规范病历进行了整改，整改率达到95%。例如，通过加强病历书写规范，某科室病历书写质量提升了20%。

（2）为解决医疗安全方面的问题，我院实施了多项整改措施。首先，对手术部位标识不清问题，我们更新了标识工具，确保标识清晰可见。同时，加强了手术前核对制度，降低了手术部位错误率。在过去的3个月里，手术部位标识不清事件减少了80%