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医院核心制度执行检查及管理办法细则(3)

一、检查目的与要求

(1)医院核心制度执行检查的目的在于确保医院各项核心制度得到全面、严格的执行，从而提高医疗质量和患者安全。根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，医院需建立健全核心制度，并定期进行执行情况检查。通过检查，可以发现和纠正制度执行过程中的偏差和不足，保障医疗工作的连续性和稳定性。据我国某知名医院统计，通过近年来的核心制度执行检查，发现并整改了200余项问题，有效降低了医疗事故的发生率。

(2)检查要求方面，首先，检查工作应遵循全面、客观、公正的原则，确保检查结果的真实性和准确性。其次，检查范围应涵盖医院的核心制度，包括医疗质量管理制度、患者安全管理制度、药品管理制度、传染病防治制度等。检查过程中，要注重对制度执行过程的监督，以及执行效果的评价。以某地区三级甲等医院为例，该医院在去年的核心制度执行检查中，共抽查了1000余份病历，发现并纠正了60余例违反核心制度的行为。

(3)在检查要求的具体实施上，应成立专门的检查小组，成员由医院管理层、医疗质量管理科、护理部等相关部门人员组成。检查小组成员应具备扎实的专业知识和管理能力，以确保检查工作的有效开展。检查小组需制定详细的检查计划，明确检查时间、检查内容、检查方式等。此外，医院还需对检查结果进行及时反馈和通报，对存在问题进行整改，并对整改情况进行跟踪验证。据某省卫生健康部门统计，实施核心制度执行检查后，该省医疗机构医疗事故发生率较检查前下降了30%，患者满意度提升了20%。

二、检查内容与方法

(1)检查内容方面，首先是对医院核心制度的执行情况进行全面审查，包括医疗质量管理制度、患者安全管理制度、药品管理制度、传染病防治制度等。具体审查内容包括制度是否制定、是否得到有效传达、是否得到实际执行等。例如，审查医疗质量管理制度时，需检查医院是否建立了完善的病历书写规范、临床路径管理、医疗差错处理等制度。

(2)检查方法上，采用现场检查、查阅资料、访谈等方式进行。现场检查是指深入临床一线，实地查看制度执行情况，如查看医护人员是否按照规定执行操作流程、患者是否得到妥善护理等。查阅资料包括查阅病历、药品使用记录、传染病报告等，以评估制度执行的效果。访谈则是与医护人员、管理人员等进行交流，了解他们对制度的理解和执行情况。例如，在某次检查中，通过对50名医护人员的访谈，发现大部分医护人员对核心制度有较好的理解和执行。

(3)在检查过程中，还需注意以下几点：一是对检查发现的问题进行分类，区分一般性问题、重要问题、严重问题；二是对发现的问题进行详细记录，包括问题发生的时间、地点、涉及人员、问题性质等；三是对问题原因进行分析，找出制度执行不力的根源；四是制定整改措施，明确整改责任人和整改时限。例如，在检查中发现某医院存在药品管理不规范的问题，检查小组将问题归类为重要问题，并要求医院在一个月内完成整改，同时提交整改报告。

三、结果处理与改进措施

(1)结果处理方面，医院应成立专门的整改小组，负责对检查结果进行梳理和分析。对检查中发现的问题，根据问题的严重程度和影响范围，分为一般性问题、重要问题和严重问题。一般性问题可由相关部门自行整改，重要问题和严重问题则需上报医院管理层，由医院统一协调解决。例如，在某次检查中，发现某科室存在5项一般性问题，3项重要问题和2项严重问题，整改小组针对这些问题制定了详细的整改计划。

(2)改进措施的实施上，医院需根据问题性质和整改难度，采取不同的措施。对于一般性问题，可采取加强培训、完善流程等方式进行改进；对于重要问题，需进行深入调查，找出问题根源，并制定长期整改方案；对于严重问题，则需立即采取措施，防止问题扩大，同时上报上级卫生行政部门。例如，某医院在检查中发现手术室存在手术器械清洗消毒不规范的问题，整改小组立即暂停相关手术，对手术室进行彻底消毒，并对相关人员进行培训。

(3)整改效果的跟踪与评估是确保改进措施落实的关键。医院应建立整改效果跟踪机制，定期对整改措施进行评估。评估内容包括整改措施的执行情况、问题是否得到解决、患者满意度等。通过跟踪评估，医院可以及时发现问题，调整整改措施，确保整改效果。据某医院统计，自实施整改效果跟踪评估机制以来，该医院医疗事故发生率降低了40%，患者满意度提升了15%。