医院病例讨论制度.docx

[医院名称]医院病例讨论制度

一、目的

为了提高医疗质量，保障医疗安全，促进科室间的学术交流，充分发挥各级医师的专业知识技能，对疑难、复杂、死亡等特殊病例进行深入分析讨论，特制定本病例讨论制度。

二、适用范围

本制度适用于全院各临床科室及相关医技科室。

三、病例讨论分类

（一）疑难病例讨论

1.定义

凡遇疑难病例，即诊断不明、病情复杂、治疗效果不佳、涉及多学科疾病或存在潜在医疗纠纷风险等情况的病例，均应及时组织疑难病例讨论。

2.组织形式及人员参与

（1）由科室主任或医疗组长主持，本科室医师、护士长及责任护士必须参加，鼓励其他相关科室人员列席，如涉及多学科问题，应提前邀请相关学科专家参与讨论。

（2）讨论人员应在讨论前充分熟悉病例资料，包括病史、症状体征、辅助检查结果、治疗经过等，做好发言准备。

（二）术前病例讨论

1.定义

所有二级及以上手术、新开展手术、高风险手术等病例，均需进行术前病例讨论。

2.组织形式及人员参与

（1）由主刀医师或手术医疗组组长主持，手术团队成员（包括麻醉医师、手术室护士等）、本科室医师以及相关医技科室人员（如影像科、病理科医师，必要时邀请）参加。

（2）重点讨论手术适应症、手术方式的选择、术中可能出现的风险及应对措施、术后并发症的预防及处理预案等内容，确保手术安全、顺利进行。

（三）死亡病例讨论

1.定义

凡住院患者死亡后，均应在规定时间内进行死亡病例讨论。

2.组织形式及人员参与

（1）一般死亡病例在患者死亡1周内由科室组织讨论，由科室主任主持，本科室全体医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家及医务科人员列席。

（2）意外死亡、医疗纠纷隐患较大或涉及医疗事故争议的死亡病例，应在患者死亡24小时内报告医务科，由医务科组织全院性死亡病例讨论，分管院长参加，相关科室负责人及业务骨干必须参与讨论。

四、讨论流程

（一）病例准备

1.主管医师负责收集、整理病例资料，书写详细的病例摘要，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊疗经过、病情变化及目前存在的问题等，并提前分发至参与讨论人员手中，确保其有足够时间熟悉病例。

2.对于疑难、复杂病例，主管医师可在讨论前向相关专业专家进行咨询，获取更多专业意见，以便更好地引导讨论方向。

（二）讨论过程

1.主持人宣布讨论开始，简要介绍病例讨论的目的及患者基本情况。

2.主管医师详细汇报病例，重点阐述诊疗过程中的疑点、难点及需要解决的问题，报告过程应条理清晰、内容完整。

3.参与讨论人员依次发言，结合自身专业知识及临床经验，对病例进行深入分析，从不同角度提出诊断思路、治疗方案调整建议或对死亡原因的分析判断等，发言应简明扼要、重点突出，鼓励发表不同见解，充分展开讨论。

4.主持人在讨论过程中把控节奏，引导讨论方向，确保讨论围绕关键问题有序进行，避免偏题或冗长发言，适时总结各方意见，梳理形成初步结论或下一步诊疗计划。

（三）记录与总结

1.讨论结束后，指定专人（一般为住院医师或进修医师）负责详实记录讨论内容，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例汇报内容、讨论意见及最终结论等，记录应准确、完整，字迹清晰。

2.主持人或主管医师根据讨论结果，及时修订患者的诊疗方案（如疑难病例）、完善手术计划（术前讨论）或总结经验教训（死亡病例），并将讨论记录归入病历永久保存，同时将相关信息录入科室医疗质量管理文档，以备后续查阅、分析及总结。

五、质量监督与管理

1.科室定期对病例讨论工作进行自查，评估讨论效果，总结经验不足，不断改进讨论流程及内容质量，确保病例讨论制度有效落实，科室自查情况每月上报医务科备案。

2.医务科不定期对各科室病例讨论执行情况进行督查，通过抽查讨论记录、现场参与讨论等方式，检查制度执行的规范性、及时性及讨论的深度与广度，对不符合要求的科室予以通报批评，并责令限期整改；将病例讨论工作质量纳入科室及个人医疗质量考核指标体系，与绩效挂钩，激励科室及医务人员积极、规范开展病例讨论活动。

六、附则

1.本制度自发布之日起生效，如有未尽事宜或与国家法律法规、行业标准相冲突，以国家相关规定为准。

2.各科室可依据本制度，结合本科室专业特点及实际工作情况，制定相应的实施细则，报医务科备案后执行。

[医院制定部门]

[制度发布日期]