医院自查报告范文(13).docxVIP

PAGE

1-

医院自查报告范文(13)

一、自查工作概述

(1)自查工作启动以来，我院高度重视，严格按照国家卫生健康委员会和省卫生健康委员会的相关要求，制定了详细的自查工作方案，并成立了自查工作领导小组，负责统筹协调和监督自查工作的开展。自查期间，共组织全院员工进行了3次集中培训，确保每位员工都能够充分了解自查工作的重要性和具体要求。通过自查，共收集各类数据资料500余份，涉及医疗质量、安全管理、药品管理、医疗废物处理等多个方面。

(2)在自查过程中，我院深入查看了各项医疗服务的开展情况，包括门诊、住院、手术等环节，重点检查了医护人员操作规范、诊疗流程、医疗文书书写等方面。例如，在手术科室自查中，我们发现部分手术操作流程存在不规范现象，如术前准备不足、术中沟通不畅等，对此我们已及时进行了纠正和改进。同时，我们还对医院感染控制工作进行了全面检查，针对检查中发现的消毒液配置不规范、手卫生执行不到位等问题，已责令相关科室立即整改。

(3)针对自查中发现的问题，我院及时召开自查工作总结会议，对存在的问题进行了梳理和分析。据统计，自查过程中共发现30余项问题，涉及医院管理的多个方面。例如，在药品管理方面，我们发现部分药品储存条件不符合要求，如温度控制不达标、药品标签不清等；在医疗废物处理方面，部分科室存在医疗废物分类不清、处理不规范的现象。针对这些问题，我院已制定了详细的整改计划，并明确了整改时限和责任人，确保自查发现的问题得到有效解决。

二、自查发现问题及原因分析

(1)在本次自查中发现，医疗质量管理方面存在诸多问题。以病历书写为例，抽查了500份病历，发现其中约20%存在书写不规范、记录不完整、诊断不明确等问题。具体案例包括一位住院患者因呼吸困难入院，其病历中只记录了症状描述，缺乏详细的查体和辅助检查结果，导致诊断不准确，延误了治疗时机。此外，医疗质量监控体系不健全也是问题之一。数据显示，过去一年内，我院共发生医疗事故5起，其中3起与医疗质量监控缺失有关。

(2)在医院感染控制方面，自查发现的问题同样不容忽视。例如，在手术室，抽查了50份手术室的空气培养结果，发现其中有10%的样本细菌培养呈阳性。这表明手术室无菌操作存在缺陷。具体案例是一位进行心脏手术的患者，术后出现肺部感染，经调查发现，是由于手术室内空气净化系统未及时更换滤网，导致空气污染。此外，医务人员手卫生执行率低也是一大问题。根据自查数据，医务人员手卫生执行率仅为70%，远低于国家要求的90%。

(3)在药品管理方面，自查发现的问题主要集中在药品储存和流通环节。抽查了100个药品储存柜，发现其中有20个存在药品存放不规范、温度异常等问题。案例是一位患者因服用过期药物导致过敏反应，经查，该药物系药房储存不当导致过期。此外，药品采购和验收流程也存在漏洞。数据显示，过去一年内，我院共发生10起药品质量问题，其中7起与采购环节有关。这些问题反映出我院在药品管理方面的制度不完善，监管不到位。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗质量管理方面的问题，我院采取了多项整改措施。首先，对所有医务人员进行了病历书写规范培训，并通过设立病历质量检查小组，定期对病历进行抽查和点评，提高病历书写质量。同时，加强医疗质量监控，增设了5名医疗质量监控员，对医疗过程进行实时监控，确保医疗安全。具体案例：通过加强监控，及时发现并纠正了2起因医务人员操作失误导致的医疗事故，有效降低了医疗风险。

(2)在医院感染控制方面，我院采取了以下整改措施：一是对手术室空气净化系统进行了全面检查和维修，确保空气质量符合标准；二是加强医务人员手卫生培训，通过设置手卫生提示牌、开展手卫生知识竞赛等方式，提高医务人员手卫生意识，手卫生执行率已提升至85%；三是完善医院感染管理制度，设立感染控制办公室，负责全院感染控制工作的监督和指导。例如，对于近期发生的肺部感染病例，我们迅速采取了隔离措施，并对手术室进行了彻底消毒，有效控制了感染扩散。

(3)针对药品管理方面的问题，我院采取了以下整改措施：一是对药房进行了全面整顿，确保药品储存环境符合规范，对过期药品进行了清退；二是优化药品采购流程，引入第三方质量检测机构，对采购的药品进行严格验收，确保药品质量；三是加强药品使用管理，实行药品追溯制度，对药品使用情况进行实时监控。通过这些措施，过去一年内药品质量问题发生率下降了50%，患者用药安全得到了有效保障。