医保工作流程和注意事项.ppt

（六）住院医师诊治医保病人注意事项对医保患者用药要严格按照《北京市基本医疗保险药品目录》用药，在目录内的药品中有特殊适应症的限制用药，医生应严格按适应症用药，不符合适应症条件的药品算自费类，开医嘱时开标有“自费”字样的医嘱，医生要与病人签订自费项目协议书。（六）住院医师诊治医保病人注意事项如需使用《目录》之外的自费药品，须和病人签定《自费项目协议书》，《协议书》中应注明用药剂量、天数。放在病历中以备查证。严禁给医保病人使用临床过渡科技药品。出院带药要在病历中写明用法与用量，应和在院期间服用量一致，原则上不超过7日量，行动不便的可开2周量。做完检查后的各种报告单及时放入病历中，防止丢失。患者住院期间如需要住比普通床位费高的病床，在病历中要有体现。（六）住院医师诊治医保病人注意事项抢救病人，病历中应记录参加抢救人员的职务、职称，以区别抢救等级。大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需正主任医师参加的院内院外会诊。中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需副主任医师参加的多科院内会诊。小抢救：本科副主任医师参加的抢救。（六）住院医师诊治医保病人注意事项1在患者住院期间要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。2定点医疗机构使用《药品目录》外药品的费用不得高于药品总费用的10％（一级医院）；15％（二级医院）；20%（三级医院）。3参保人员住院药品总费用不得高于住院医疗费用的40％（一级医院）；45％（二级医院）；50%（三级医院）。（六）住院医师诊治医保病人注意事项普通床22/元监护床44元/天，只能住14天，14天以后只报普通床位22/元。住抢救间必须有抢救记录。防褥疮气垫床自费（须签自费项目协议书）123床位费（三级医院）（七）日常诊疗工作须注意的问题医保工作流程和注意事项医疗保险政策和相关规定一、北京市基本医疗保险简介根据国务院《决定》，我市基本医疗保险的覆盖范围是机关、事业单位、各类城镇企业、国有和集体单位、股份和外资企业、个体工商户、自由职业者、外地民工等，大约涉及人数近800万人。基本医疗保险覆盖范围参保人根据就近就医，方便管理的原则，可在单位或居住地选择四家个人就医的定点医疗机构，对选择的医疗机构不满意的，一年后可以更换；定点专科医院做为全北京市参保人员共同的定点医院，在全市范围内放开；参保人员在个人选定医院的基础上，选择自已满意的医生就诊，选择满意的护士服务；参保人员就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开出的处方在定点药店购药。（二）参保人员的就医选择权将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；01将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的；02将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；03（三）定点医疗机构的法律责任01将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，作假病历的；03弄虚作假、调换药品的；02挪用他人个人账户的；04采取其他手段骗取医疗保险基金的。（三）定点医疗机构的法律责任定点医疗机构的法律责任定点医疗机构有上述行为之一，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动保障行政部门处以5000元至2万元的罚款；情节严重的，取消医保定点医疗机构资格。参保人员如何交纳基本医疗保险费政府令规定：用人单位按职工工资总额的9%，职工本人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。职工个人的缴费全部划入个人帐户，单位缴费的30%划入职工个人帐户，其余部分建立统筹基金。A门诊、急诊医疗费用；B到定点零售药店购药的费用；C基本医疗保险统筹基金起付线以下的医疗费用；D超过基本医疗保险统筹基金起付线，按照比例应当由个人负担的医疗费用。（五）个人帐户支付的医疗费用住院治疗发生的医疗费用；01急诊抢救后留观，住院前留观7日内的医疗费用；02恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。03（六）医疗保险统筹基金支付的医疗费用在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；在非医保定点零售药店购药的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；因交通事故，医疗事故或其他责任事故造成伤害的；（七）医疗保险基金不予支付的医疗费用（八）在职人员医疗保险统筹基金支付标准（九）退休人员医疗保险统筹基金支付标准（十）我市基本医疗保险统筹基金的起付线一个年度之内的第一次住院