三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表.docxVIP

PAGE

1-

三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表

一、任务分解

(1)三级综合医院等级评审标准的任务分解是确保医院全面、细致地准备评审工作的关键环节。首先，医院需成立评审工作领导小组，由院长担任组长，负责评审工作的总体规划和组织实施。小组下设办公室，负责具体事务和协调工作。根据评审标准，任务分解可以分为四个主要部分：医院管理、医疗质量、服务质量、医院环境与安全。例如，在医院管理方面，需要分解的任务包括建立健全医院管理制度、规范医院运营流程、加强人力资源管理等，具体分解到各个科室和部门，确保每个环节都有明确的责任人和时间节点。

(2)在医疗质量方面，任务分解应聚焦于医疗服务的核心要素，如医疗技术水平、医疗安全、医疗质量控制和持续改进等。具体分解的任务包括：加强临床路径管理，确保诊疗过程规范化；实施医疗质量控制和持续改进措施，如定期开展病例讨论、质量评估等；加强医德医风建设，提高医务人员的服务意识和专业素养。例如，针对医疗质量控制的任务分解，可以包括建立和完善医疗质量考核指标体系、实施临床路径管理、加强医嘱审核和病历书写规范等，确保医疗质量达到国家标准。

(3)服务质量是医院评审的重点之一，其任务分解应包括患者满意度、服务质量管理体系、服务流程优化等方面。医院需要制定详细的服务质量提升计划，分解到各个部门，如门诊、住院、急诊等，确保服务质量得到全面提升。例如，针对患者满意度提升的任务分解，可以包括开展患者满意度调查、优化就诊流程、提高服务态度等；在服务质量管理体系方面，需要建立服务质量监督机制、定期进行服务质量检查和评估，确保服务质量符合医院等级评审要求。同时，还需关注医院环境与安全，包括环境卫生、消防安全、设备安全等，确保医院环境安全，为患者提供良好的就医环境。

二、自评表填写说明

(1)自评表填写时，应严格按照评审标准进行，确保各项指标的准确性和完整性。各科室负责人需对所负责的内容进行认真核对，确保信息的真实性和准确性。填写内容应使用规范的术语和表述，避免使用模糊不清的描述。

(2)对于定量指标，需提供具体的数据支撑，包括统计数据、图表等形式。如遇特殊情况导致数据缺失，应说明原因并提供替代数据或分析方法。定性指标则需结合实际情况，用具体事例和案例进行说明，体现医院在相关领域的优势和特色。

(3)自评表中的评价意见部分，应客观、公正地反映医院在评审标准各项指标上的实际情况。评价意见应与事实相符，避免主观臆断。如需提出改进措施，应具体明确，具有可操作性，有助于医院持续改进和提升管理水平。填写完毕后，各科室负责人需签字确认，确保自评表的权威性和可信度。

三、自评表内容

(1)医院管理部分包括医院概况、组织架构、领导体制、规章制度、人力资源、财务管理等。医院概况需介绍医院的历史沿革、规模、床位数量、科室设置等基本信息。组织架构应详细列出医院的组织结构图，包括各部门的职责和职能。领导体制需说明医院领导班子的构成、职责分工以及决策机制。规章制度部分要列出医院各项管理制度的名称、制定时间、实施情况等。人力资源方面需提供医务人员数量、职称结构、培训情况等数据。财务管理则需反映医院的年度财务状况、预算执行情况等。

(2)医疗质量部分涵盖医疗技术、医疗安全、医疗质量控制与持续改进等方面。在医疗技术方面，需列出医院开展的各类诊疗技术，包括手术、诊断、治疗等，并说明技术水平和临床应用情况。医疗安全方面，要详细记录医院近三年内的医疗差错、医疗事故发生情况，以及相应的处理措施和预防措施。医疗质量控制与持续改进部分，应包括医院质量管理体系、质量控制指标、质量评估结果、持续改进措施等。如医院有开展临床路径管理，需提供临床路径的实施情况和效果评估。

(3)服务质量部分主要评估医院在患者满意度、服务流程、服务态度、服务环境等方面的表现。患者满意度方面，需提供患者满意度调查结果，包括满意率、不满意原因分析等。服务流程部分，要详细描述医院各个服务环节的流程图，包括门诊、住院、急诊等。服务态度方面，需说明医院在医患沟通、服务态度培训等方面的措施和成效。服务环境部分，要反映医院的医疗环境、设施设备、环境卫生等，包括医院绿化、无障碍设施等。此外，还需提供医院在公益活动和志愿服务方面的开展情况和成效。