病案管理补充规定-【医院等级评审】-医院培训课件.pptVIP

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病案管理补充规定医务科病案管理补充规定病案是医疗工作的重要一部分，它记录着医疗整个过程。它是医疗纠纷的法律依据，同时也是医院信息资源。为了规范病案管理，建立健全病案管理制度，特制定以下补充规定。病案管理补充规定一、住院病历由原5天归档病案室改为3天送交病案室。特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。出院病历按时间迟交1～3天（含3天），按每天50元累计扣取科室效益工资；迟交4～5天（含5天），按每天100元累计扣取科室绩效工资；迟交6天以上（含6天），按每天200元累计扣取科室绩效工资。病案管理补充规定二、病案首页签名处必须由本人签名，不得代签。病案首页项目要求填写齐全，不得遗漏。针对手术及操作的编码要求如下：⑴住院期间多次手术或操作时，应遵循主要手术及操作选择原则，其他手术或操作依时间顺序逐一编码。⑵手术和操作并存时，应遵循手术在先，操作在后原则，优先编码手术。⑶诊断性操作和治疗性操作并存时，编码的顺序是：治疗性操作在先，首先编码与主要诊断相对应的治疗性操作，尤其是有创性操作，然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作作优先编码，尤其是有创的诊断性操作，之后，依日期顺序逐一编码其它诊断性操作。病案室发现病案内容有缺失，病案室必须直报医务科，由医务科组织相关科室人员，补充缺失资料，并予以相应处罚。病案管理补充规定三、所有出院病历一律由病案室统一保管。病案借阅必须办好借阅登记，进修、实习医生不借病历。特殊情况借阅必须有带教老师签字，医务科审批。四、出院病案排序要严格按照病案排序表进行排列。并于科室进行装订。科室质控医师首先对病历先行科内质控检查、进行排序，然后再由质控护士对病历护理部分再行检查及排序。病案管理补充规定五、病案中相关辅检单未回报，病案已到上交期限的，可以先上交病案至病案室(同时注明原因,排序在病案排序之外)，待辅检单回报后，由科室有执业医师到病案室借取病案，在病案室进行粘贴、排序及装订后，返还病案室。病案首页有新项目需要录入，必须重新打印首页，首页上要求相应科室人员签字后，由科室有执业医师资格人员到病案室借取病案，在病案室进行粘贴、排序及装订后，返还病案室。如未注明原因的而导致辅检单遗漏，未存放入病案的，按相关规定予以处罚，到病案室进行粘贴，每张10元。病案管理补充规定六、为了配合月末及年末医院向卫生部上报统计报表的要求，科室每月1日上午11时前要上交上月全部出院病历，如1日为周六、周日或节假日，可顺延至上班第一日。如未按时完成并交病案室者扣科室效益工资1000元，若导致其它不良影响将追究科主任责任。病案管理补充规定七、再入院病人病案借阅时间不得超过一周。书写论文一次借阅病历不超过30份，查阅时间不得超过一周。八、每月月末至下月的12号为各科室上月病历终末质控完善时间，同时进行当月出院病例讨论总结。任何人不得将病案带出病案室，完成病案室查阅后，交管理人员核对查阅病案数，望各科室支持配合。病案管理补充规定九、病案管理人员严格、认真落实病案管理规章制度，科学地管理病案。病案归档时间为每周一至周五8:30～16:30。十、办好借阅登记手续，病案管理人员每月一次清理到期未还的病历，并通知借阅者及时归还。病案管理补充规定十一、各级保险公司要求复印病案资料时，必须认真查看证件。并复印勘查证、病人投保合同书、病人委托书等有效证件。十二、病人要求复印病历必须由主管医师在场，并填好复印申请单，方可按规定给予复印。如果是患者的委托人要求复印病案资料时，当事人必须出示与患者关系的有效证明或患者的委托书，方可给予复印。出院（归档）病案排序（一）住院病案首页（二）入院证（三）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（四）入院记录（再入或多次入院记录）出院（归档）病案排序（五）病程记录(顺序排)1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、其他一切有关病程进展的记录。2、手术记录；3、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术风险评估表、手术清点记录、手术护理记录单。4、会诊记录