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医疗质量自查整改报告精选五

一、自查背景与目的

(1)随着我国医疗行业的快速发展，医疗质量安全管理日益受到广泛关注。为进一步提高本医疗机构的服务水平，确保医疗安全，根据国家卫生健康委员会的相关要求，我院于近期组织开展了医疗质量自查工作。此次自查旨在全面排查医疗质量安全隐患，查找存在的问题，为后续整改提供依据。

(2)自查工作严格按照《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等相关法律法规进行，全面覆盖了医疗服务的各个环节，包括医疗服务流程、医疗技术操作、医疗设备管理、药品管理、医疗废物处理等。通过自查，旨在全面了解我院在医疗质量安全管理方面的现状，发现问题，分析原因，为提升医疗服务质量奠定坚实基础。

(3)本次自查活动得到了院领导的高度重视，成立了由院长任组长，相关部门负责人为成员的自查工作领导小组。领导小组负责制定自查方案，明确自查范围、内容和方法，确保自查工作有序开展。同时，我院还邀请了外部专家参与自查，以保证自查结果的客观性和公正性。通过此次自查，我院期望能够全面提升医疗质量，增强患者满意度，为构建和谐医患关系做出积极贡献。

二、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查过程中，发现门诊科室存在预约挂号系统使用不规范的问题。据统计，近一个月内，有20%的患者在预约挂号时遇到系统故障或信息填写错误，导致等待时间延长。案例：张先生在预约门诊时，因系统故障无法完成挂号，延误了就诊时间。

(2)在手术室管理方面，发现无菌操作执行不严格，近三个月内发生5起手术感染事件。原因分析显示，部分医护人员无菌意识淡薄，操作不规范。数据显示，无菌操作执行合格率仅为85%，低于行业平均水平。

(3)药品管理方面，发现部分药品库存管理混乱，存在过期药品未及时处理的情况。自查中发现，近半年内有10种药品过期，涉及金额达5万元。此外，部分药品领用记录不完整，存在药品使用不规范的风险。

三、整改措施及实施计划

(1)针对门诊挂号系统使用不规范的问题，将立即启动升级改造计划。计划在两个月内完成系统更新，提高系统稳定性和用户界面友好性。同时，对医护人员进行系统操作培训，确保100%正确率。例如，定期组织模拟预约挂号操作，强化实际操作技能。

(2)为加强手术室无菌操作管理，将设立专项培训小组，对医护人员进行无菌操作规范培训，培训覆盖率达到100%。同时，制定严格的手术室无菌操作考核制度，对考核不合格者进行再次培训，直至合格。此外，手术室将实施每日无菌操作检查，确保无菌操作执行率达到95%以上。

(3)在药品管理方面，将建立药品库存动态监控体系，每月对库存药品进行全面清点，确保过期药品得到及时处理。同时，加强药品领用记录管理，要求医护人员严格填写药品领用记录，确保记录完整、准确。针对近半年内发现的10种过期药品，将立即进行无害化处理，并追究相关责任人的责任。

四、自查整改效果评估及持续改进措施

(1)自查整改工作实施后，通过持续跟踪和评估，已取得显著成效。首先，在门诊挂号系统方面，系统升级改造完成后，预约挂号成功率提升至98%，患者等待时间缩短了30%。例如，李女士在系统升级后，成功预约了次日门诊，减少了不必要的排队等待。

(2)在手术室无菌操作管理方面，经过专项培训和考核，无菌操作执行率已提升至97%，手术感染事件减少至每月1起。具体案例：王先生在经过无菌操作规范培训后，成功完成了一例复杂手术，患者术后恢复良好，未发生感染。

(3)在药品管理方面，通过建立药品库存动态监控体系和加强领用记录管理，药品过期事件显著减少，药品领用记录完整率提升至100%。此外，通过自查整改，药品管理人员的责任意识明显增强，药品使用安全得到有效保障。例如，张护士在自查整改后，主动上报了一例疑似过期药品，避免了患者用药风险。未来，我院将继续完善医疗质量管理体系，定期开展自查自纠，确保医疗质量持续改进。