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口腔医院院感自查整改报告

一、自查背景与目的

随着我国医疗行业的快速发展，口腔医院作为医疗服务的重要组成部分，其院内感染防控工作显得尤为重要。近年来，我国口腔医院数量逐年增加，患者就诊人数也随之攀升。然而，在快速发展的同时，口腔医院在感染防控方面也暴露出一些问题。根据《中国医院感染监测报告》显示，2019年全国医院感染监测数据显示，口腔科感染发生率较高，其中细菌性感染占比较高，且存在一定的上升趋势。为加强口腔医院感染防控工作，降低感染发生率，保障患者和医务人员的安全，我院于2023年3月启动了本次院感自查工作。

本次自查工作旨在全面了解我院口腔科感染防控现状，查找存在的问题和不足，制定切实可行的整改措施，提高感染防控水平。自查范围包括口腔科所有诊疗环节，包括预检分诊、诊疗操作、消毒灭菌、医疗废物处理等。自查过程中，我们将严格按照《医院感染管理办法》和《口腔医院感染防控规范》等文件要求，对各项指标进行详细检查。通过自查，我们希望能够进一步提高全院医务人员对感染防控工作的重视程度，强化感染防控意识，确保医疗质量和医疗安全。

本次自查工作得到了院领导的高度重视，成立了由院感科、护理部、医务科等部门组成的自查小组。自查小组通过查阅资料、现场检查、访谈医务人员和患者等方式，对口腔科感染防控工作进行了全面、深入的检查。自查过程中，我们共发现10余项问题，涉及消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等多个方面。这些问题在一定程度上反映了我院口腔科感染防控工作的薄弱环节，也为我们下一步的整改工作提供了明确的方向。通过本次自查，我们希望能够引起全院上下的高度重视，共同推动口腔医院感染防控工作的持续改进。

二、自查范围与内容

(1)自查范围涵盖了我院口腔科的各个环节，包括预检分诊、诊疗操作、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员手卫生等。具体来说，对预检分诊环节，重点检查了患者基本信息登记、体温检测、流行病学史询问等流程，确保每位患者都能得到及时的感染防控指导。在诊疗操作方面，我们对口腔科所有诊疗设备的清洁消毒、无菌操作规范执行情况进行了检查，确保患者在接受治疗过程中不会受到交叉感染。据统计，自查期间共检查诊疗设备50台，发现消毒不规范问题3起。

(2)在消毒灭菌环节，我们重点关注了口腔科使用的各类消毒剂、灭菌设备的性能、使用方法和有效期，以及灭菌物品的储存、运输和发放流程。自查发现，部分消毒剂储存条件不符合要求，有1起消毒剂过期使用的情况。针对这一情况，已及时更换了消毒剂，并对相关人员进行培训。此外，我们还对口腔科使用的灭菌设备进行了性能测试，确保其能够有效杀灭病原微生物。

(3)在医疗废物处理方面，自查重点检查了医疗废物的分类、收集、运输和处置流程。自查发现，口腔科存在医疗废物分类不清、收集容器标识不规范等问题。针对这些问题，已对口腔科医疗废物处理流程进行了调整，并重新配备了符合规范的收集容器和标识。同时，对医务人员进行了专项培训，提高其对医疗废物处理重要性的认识。自查期间，共检查医疗废物处理流程10次，发现问题5起，均已整改完成。

三、自查发现的主要问题及原因分析

(1)自查发现，口腔科消毒灭菌环节存在明显不足。例如，部分消毒液使用时间超过推荐期限，其中1例使用超期达6个月。分析原因，主要由于消毒液库存管理不规范，未能及时更新和补充。此外，部分医务人员对消毒液使用规范掌握不全面，导致消毒效果未能达到预期。

(2)在医疗废物处理方面，存在分类不清、标识不规范等问题。例如，自查中发现，口腔科某次手术产生的医疗废物中，有10%的废物未能正确分类。这反映出医务人员对医疗废物分类标准认识不足，以及废物收集容器标识不明确。此外，部分医务人员对医疗废物处理流程缺乏了解，导致实际操作中存在偏差。

(3)在医务人员手卫生方面，自查发现，部分医务人员在诊疗过程中未能严格执行手卫生规范。例如，在10位医务人员中，有3位医务人员在诊疗前后未能进行有效手消毒。原因分析，一方面是因为医务人员对手卫生重要性认识不足，另一方面则是因为缺乏有效监督和提醒机制。此外，医院内部对手卫生相关培训的投入不足，也影响了医务人员手卫生意识的提升。

四、整改措施及落实情况

(1)针对消毒灭菌环节存在的问题，我院制定了严格的消毒液库存管理制度，要求每月对消毒液进行盘点，确保在有效期内使用。同时，对医务人员进行了专项培训，强化消毒液使用规范。此外，增加了消毒液使用情况的监测，每月对消毒效果进行抽检，确保消毒质量。

(2)在医疗废物处理方面，我们重新设计了医疗废物收集容器，并增加了清晰的分类标识。同时，对全体医务人员进行了医疗废物分类和处理流程的再培训，确保每位医务人员都能正确执行分类标准。此外，设立了专门的医疗废物监督员，对医疗废物处理过程进行日常监督，确保各项措施得到有