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基本医疗保险转诊转治确认表.docVIP

基本医疗保险转诊转治确认表.doc

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    **市城镇职工（居民）

    基本医疗保险转诊转治确认表

    姓名

    性别

    年龄

    联系地址

    身份证号码

    诊断

    及

    诊断

    依据

    转诊医院经治医师签字：年月日

    转诊

    理由

    来源

    及

    目的地

    转诊理由：

    目前治疗医院：

    转诊目的地医院：

    主任或副主任签字：年月日

    定点

    医院

    医务科

    意见

    （盖章）年月日

    定点

    医院

    医保科

    意见

    （盖章）年月日

    备注

    1.转诊医院目前仅限：湘雅一、二、三医院，省人民医院，省肿瘤医院（肿瘤）。2.请转诊医院医保科将确认单原件留存备查，复印件交病人中心报销时使用。3.转诊确认当次有效。

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