医院行18氟—脱氧葡萄糖断层显像检查申请表.docVIP

医院检查申请表

省医保在院病人到省中医附一医院行18氟—脱氧葡萄糖断层显像

患者姓名

性别

年龄

住院科室

住院

ID号

所属医

保中心

联系

电话

申

请

项

目

正电子发射计算机断层-X线计算机体层综合显像（PET/CT）检查：

全身局部，部位：

2.检查用药：氟【18F】脱氧葡萄糖注射剂

患

者

申

请

我自愿到湖南省中医附一医院进行该项检查。

与该检查相关的不良反应及迟发不良反应与湘雅医院无关。

在检查过程中（包括在往返途中）病情变化及意外导致的一切后果我自行承担。

检查结束后，检查结果交湘雅医院随病历归档留存。

患者或家属签字：申请时间：

病

情

简

介

主治以上主管医生签字：科室主任签字：

医

保

办

审

核

主任签字：审批时间：

注意：请患者或家属在检查结束后及时将申请表格原件、检查及药品发票、药品清单交我院住院结算中心。请住院结算中心及时将费用录入住院费。科室通知出院、住院结算中心断帐前，患者或家属未及时办理费用录入手续将造成完全自费，我院慨不负责。