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工伤鉴定代领委托书模板

委托人（受伤职工）信息：

姓名：_____

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：____

联系电话：____

家庭住址：____

被委托人（代领人）信息：

姓名：_____

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：____

联系电话：____

与委托人关系：____（如亲属、朋友、同事等）

致：[工伤鉴定机构全称]

一、委托事项

本人[委托人姓名]，因[具体工伤事故简述，如“在工作期间不慎摔倒导致腿部受伤”]，于[受伤日期]在[受伤地点]发生工伤事故。鉴于本人目前[描述当前状况，如“正在接受治疗，行动不便”，“身处外地，无法亲自前往”等]，无法亲自前往贵机构办理工伤鉴定结果领取手续，特委托[被委托人姓名]代为领取本人的工伤鉴定结果及相关文件资料。

二、委托权限

代领工伤鉴定结果：被委托人[被委托人姓名]有权代表本人前往贵机构，凭本委托书及双方有效身份证件，领取工伤鉴定结果及相关文件资料。

确认与签收：被委托人有权在确认工伤鉴定结果及相关文件资料无误后，代为签收并保管上述材料。

沟通与协调：在代领过程中，如遇任何问题或需要补充材料，被委托人有权代表本人与贵机构进行沟通与协调，确保工伤鉴定结果的顺利领取。

三、委托期限

本委托书自[签署日期]起生效，有效期至[具体日期，如“工伤鉴定结果领取完毕之日止”]止。若在此期限内，本人能够亲自前往贵机构领取工伤鉴定结果，本委托书自动失效。

四、委托人与被委托人声明

1.委托人声明：

本人确认，被委托人[被委托人姓名]系本人自愿委托的代领人，具有完全民事行为能力，能够胜任代领工作。

本人同意，被委托人在代领过程中，有权代表本人行使上述委托权限，并承担相应的法律责任。

本人承诺，在委托期限内，不会撤销或变更本委托书，除非因特殊情况需经贵机构同意并办理相关手续。

2.被委托人声明：

本人确认，已充分了解并同意接受委托人的委托，代为领取工伤鉴定结果及相关文件资料。

本人承诺，在代领过程中，将严格遵守相关法律法规及贵机构的规定，确保委托人的合法权益不受损害。

本人同意，在代领过程中，如遇任何问题或需要补充材料，将及时与委托人沟通并共同解决。

五、附件

双方身份证复印件：提供委托人与被委托人的有效身份证复印件，以证明双方身份的真实性。

工伤事故相关证明材料：提供工伤事故的相关证明材料，如医院诊断证明、工伤事故报告等，以证明工伤事实的存在。

其他相关文件：根据贵机构的要求，可能需要提供的其他相关文件或资料。

六、委托人与被委托人签字

委托人签字：____

日期：____

被委托人签字：____

日期：____

七、注意事项

真实性：本委托书应真实反映委托人与被委托人的意愿和情况，不得有虚假或隐瞒行为。

完整性：本委托书应填写完整，不得有遗漏或涂改现象。如有需要修改或补充的，应经双方协商一致并签字确认。

合法性：本委托书应符合相关法律法规的规定，不得违反法律法规的强制性规定。

保密性：在代领过程中，被委托人应妥善保管工伤鉴定结果及相关文件资料，不得泄露或用于非法用途。

有效性：本委托书自签署之日起生效，有效期届满或委托事项完成后自动失效。如需延长有效期或变更委托事项，应经双方协商一致并重新签署委托书。

八、法律依据

根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，工伤职工有权委托他人代为办理工伤鉴定结果领取手续。本委托书依据上述法律法规制定，旨在保障工伤职工的合法权益，确保工伤鉴定结果的顺利领取。

九、结语

本委托书一式两份，委托人与被委托人各执一份。双方应共同遵守本委托书的规定，确保工伤鉴定结果的顺利领取。如有任何争议或疑问，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请调解或提起诉讼。