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北京市育龄妇女基本情况登记表
户籍地址省（市）区（县）街（乡、镇）居（村）委会号管理类型
现居住地省（市）区（县）街（乡、镇）居（村）委会号管理类型
姓名
出生年月
民族
文化程度
工作单位
职业
通讯电话
身份证号
妇
夫
女婚姻状况
男婚姻状况
生育及现有子女情况
初婚
年月
再婚
年月
离婚
年月
丧偶
年月
孩次
姓名
出生年月
性别
计划
内外
与父母
血缘关系
健康
状况
入户
年月
备注
1
生育
安排
一孩年
领“证”年月
孩子身份证号
二孩年
生育原因：
2
男绝年月女绝年月绝经年月
孩子身份证号
不孕原因
采用节育措施种类、时间、医院（1、2、3须填清时间、医院、环形状;4、5在采用类上打“Ｖ”。）
1、男绝年月，医院：2、女绝年月，医院：3、女上环年月，医院：
4、服药：长效、短效、探亲5、工具：大、中、小
说明：1、按表中各项要求填写，有月的一定要填明月份;填表时间：年月日
2、未婚女青年只在“妇”这一栏内填上本人基本情况;
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