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医院医疗技术监督评价制度

总则

为加强医院医疗技术临床应用管理，建立完善有效的医疗技术监督评价机制，确保医疗技术安全、有效、合理应用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

监督评价目的

1.规范医疗技术临床应用行为，保障医疗技术依法依规开展，杜绝违规应用未经准入或已淘汰技术等现象。

2.动态监测医疗技术质量，及时发现技术应用过程中的潜在风险与问题，以便迅速采取改进措施，提升医疗技术水平。

3.通过对医疗技术的效益分析，合理配置医疗资源，促进优势技术发展，淘汰效益差、风险高且无发展潜力的技术项目。

监督评价组织机构及职责

1.医院医疗技术管理委员会：作为医院医疗技术监督评价的最高决策机构，全面负责制度的制定、修订与审定工作；定期审议全院医疗技术监督评价报告，对重大技术应用决策、奖惩及技术停用等关键事项进行裁决；统筹协调各相关部门在技术监督评价工作中的职责与任务。

2.医务科：承担日常监督评价组织实施工作，拟定详细的监督评价计划并组织落实；收集、汇总各科室医疗技术运行数据及相关资料，进行初步分析整理；针对发现的一般性技术问题，督促科室及时整改，并跟踪整改效果；定期向医疗技术管理委员会汇报工作进展与问题。

3.科室医疗技术管理小组：负责本科室医疗技术日常自我监督管理，实时跟踪每项技术开展情况，如实记录技术操作流程、并发症、疗效等关键信息；定期组织科室内部技术讨论与分析，针对存在问题拟定初步整改举措；配合医务科及其他职能部门开展各类专项监督评价活动，及时提供所需数据资料。

监督评价范围与内容

1.新技术新项目：从立项申报开始，严格审核技术的科学性、可行性及安全性论证材料；在临床试用期间，密切监测病例选择、技术操作规范执行、预期效果达成等情况，重点评估有无严重不良事件发生；试用期满后，全面总结技术成熟度、临床应用价值、经济效益与社会效益，作为是否转为常规技术的关键依据。

2.常规医疗技术：定期核查技术操作是否严格遵循现行诊疗指南、规范及医院既定操作规程；监测临床疗效指标，包括治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率等关键数据波动情况，分析与历史数据、行业平均水平差异原因；评估医疗资源消耗合理性，如耗材使用、设备占用时间、人力投入等成本效益要素，确保资源高效利用。

监督评价方式

1.定期督查：医务科每月按计划抽取一定比例的医疗技术项目，深入科室现场查阅病历、检查操作记录、访谈医护人员，核实技术应用实际状况，形成月督查报告；每季度组织全院性医疗技术综合检查，全面覆盖各科室主要技术，依据督查清单量化评分，排名通报。

2.专项评价：针对高风险技术（如器官移植、介入手术等）、频发不良事件技术或政策重点关注技术领域，成立专项评价小组，集中时段深入剖析技术全流程，从人员资质、设备设施、应急管理到质量控制全方位审查，出具专项整改意见，限期整改落实。

3.数据监测分析：依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）及专门医疗质量监测数据库，实时抓取医疗技术相关数据，运用统计分析方法绘制趋势图、对比表，精准定位异常波动技术项目，为监督评价提供数据支撑，实现精准管控。

结果反馈与整改

1.每次监督评价结束后，医务科在[X]个工作日内将详细结果报告反馈至相关科室，明确指出技术存在的问题、偏差及风险点，提出整改建议与期限要求；对于严重问题科室，组织现场沟通反馈会，确保科室充分理解问题严重性及整改紧迫性。

2.科室收到反馈后，在[X]日内制定针对性整改方案，明确责任分工、整改措施步骤及时间节点，提交医务科备案；整改过程中，科室每周向医务科汇报进展，医务科适时跟踪指导，确保整改按计划推进；整改期满，医务科组织复查验收，对整改不到位科室进行二次督导或采取相应惩处措施。

奖惩机制

1.对于医疗技术监督评价中表现优异、技术质量过硬、创新成果突出科室及个人，设立年度“医疗技术优秀奖”，给予荣誉表彰、绩效加分、优先科研立项与进修学习机会等奖励，激励技术提升与创新积极性。

2.对违规开展医疗技术、屡次整改不力致技术风险长期存在、严重影响医疗质量安全科室及责任人，视情节轻重予以全院通报批评、绩效扣罚、暂停技术开展资格乃至行政处分；造成医疗事故的，依法依规追究法律责任，形成有力震慑，确保制度严肃性。

附则

1.本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，由医务科负责解释与修订完善，修订内容经医疗技术管理委员会审议通过后生效。

2.医院各科室及全体医务人员须严格遵守本制度规定，积极配合医疗技术监督评价工作，共同维护医院医疗技术规范、安全、高效运行秩序，持续提升医疗服务水平。