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2025年医院自查报告范文14

一、医院自查工作概述

(1)2025年，我院积极响应国家卫生健康委员会关于医院自查工作的相关要求，结合我院实际情况，制定了详细的自查计划。自查工作旨在全面梳理医院在医疗服务、医疗质量、医疗安全、医院管理等方面的运行情况，确保医院各项工作符合国家法律法规和行业标准。自查工作自年初开始，历时三个月，通过自查、互查、抽查等多种形式，全面覆盖了医院各个部门及科室。

(2)在自查过程中，我院严格按照自查方案的要求，成立了自查工作领导小组，明确了自查工作的目标和任务。领导小组负责统筹协调自查工作的开展，确保自查工作有序进行。同时，我们还邀请了外部专家参与自查，以客观、公正的视角对医院进行全面评估。自查内容涵盖了医疗规章制度、医疗服务流程、医疗设备管理、药品管理、医疗废物处理、消防安全等多个方面。

(3)自查工作期间，我院各部门和科室高度重视，认真开展了自查自纠工作。通过自查，我们发现了一些问题，如部分科室规章制度执行不到位、医疗服务流程不够优化、部分医疗设备存在安全隐患等。针对这些问题，我们及时进行了整改，并制定了相应的改进措施，确保医院各项工作得到有效规范和提升。自查工作的开展，不仅提高了我院医疗服务质量，也为患者提供了更加安全、舒适的就医环境。

二、自查内容及发现的问题

(1)在医疗服务方面，自查发现门诊预约系统存在一定程度的拥堵，高峰时段预约成功率仅为85%，较去年同期下降10%。具体案例：某患者预约专家门诊，因系统拥堵未能成功预约，导致其错失就诊机会。此外，部分科室存在预约后未按时就诊现象，预约取消率高达15%。

(2)医疗质量方面，自查发现近三个月内，手术并发症发生率为0.8%，较去年同期上升0.3%。其中，骨科手术并发症发生率最高，达1.5%。案例：某患者接受骨科手术，因术前评估不充分，术后出现感染并发症，导致住院时间延长。

(3)医疗安全方面，自查发现医院内感染监测系统存在数据缺失，近半年内有5起医院内感染病例未上报。此外，药房药品管理存在漏洞，过期药品数量达50余盒，涉及多种常用药物。案例：某患者因误服过期药物，出现严重过敏反应，经抢救后脱离生命危险。

三、整改措施及落实情况

(1)针对医疗服务中预约系统拥堵的问题，我院采取了以下整改措施：首先，升级了预约系统，提高了系统处理能力，确保高峰时段预约成功率不低于95%。同时，优化了预约流程，通过增加预约窗口和延长预约时间窗口，减少患者排队等候时间。具体案例：通过系统升级，患者预约成功率达到99%，有效减少了患者不满情绪。此外，我们还开展了预约取消率的专项治理，通过加强预约提醒和患者教育，将预约取消率降至5%以下。

(2)对于医疗质量方面手术并发症率上升的问题，我院制定了详细的整改计划：加强术前评估，提高手术风险识别能力；实施多学科会诊制度，确保手术方案的科学性和合理性；加强术后随访，及时发现并处理并发症。具体案例：通过实施上述措施，骨科手术并发症发生率降至0.5%，患者满意度显著提升。同时，我们还对全体医护人员进行了专业培训，提高其对手术并发症的预防和处理能力。

(3)针对医疗安全方面医院内感染监测系统和药房药品管理存在的问题，我院采取了以下整改措施：首先，对医院内感染监测系统进行了全面升级，确保所有感染病例得到及时上报和处理。同时，加强了对药房药品的监管，建立了严格的药品入库、出库、库存管理制度，定期对过期药品进行清理。具体案例：通过系统升级和管理制度的完善，医院内感染病例上报率达到100%，有效降低了医院内感染风险。在药品管理方面，通过严格监管，过期药品数量减少了80%，确保了患者用药安全。