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手术治疗签字保证书

本人（以下称“患者”）姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

就诊医院：____________________

就诊科室：____________________

就诊医生：____________________

为确保患者知情同意，特此签署以下手术治疗签字保证书：

一、患者自愿接受以下手术治疗：

手术名称：____________________

手术方式：____________________

手术目的：____________________

二、患者已充分了解以下内容：

手术的必要性、风险及可能出现的并发症；

手术可能带来的短期和长期影响；

手术可能需要的辅助治疗和康复措施；

手术费用及可能发生的额外费用。

三、患者同意以下事项：

患者自愿接受手术治疗，并承诺在手术过程中积极配合医生；

患者已知悉手术风险，愿意承担手术可能带来的后果；

患者同意在手术过程中，医生根据实际情况调整手术方案；

患者同意在手术过程中，医生采取一切必要措施保障患者安全。

四、患者承诺：

在手术前，患者将如实告知医生自己的病史、用药史、过敏史等；

患者将严格遵守医嘱，按时服药、复查，配合医生进行术后康复；

患者将保守手术秘密，不得向他人泄露。

五、患者签字：

患者签名：____________________

日期：____________________

六、家属签字：

家属姓名：____________________

与患者关系：____________________

家属签名：____________________

日期：____________________

七、医生签字：

医生姓名：____________________

科室：____________________

职称：____________________

医生签名：____________________

日期：____________________

八、医院盖章：

医院名称：____________________

医院盖章：____________________

日期：____________________

本签字保证书一式两份，患者及家属各执一份，医院存档一份。

手术治疗签字保证书（1）

本人（以下称“患者”）因（具体疾病名称）需要接受手术治疗，现将相关事宜告知如下，并在此作出如下保证：

一、患者基本信息

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

二、手术相关信息

手术名称：____________________

手术医生：____________________

手术时间：____________________

手术地点：____________________

三、手术目的及风险告知

手术目的是为了治疗我的（具体疾病名称），改善我的健康状况。

我已充分了解手术可能存在的风险，包括但不限于：

（1）手术过程中可能出现的意外情况；

（2）术后可能出现的并发症；

（3）手术效果可能不如预期；

（4）术后恢复过程中可能出现的疼痛、不适等。

四、保证事项

我已充分了解上述手术相关信息及风险，并自愿接受手术治疗。

我承诺在手术过程中积极配合医生，遵循医嘱。

我承诺在术后按照医生的要求进行恢复和治疗，包括但不限于按时服药、定期复查等。

我承诺如出现任何不适或异常情况，及时与医生联系，并遵循医生的指导进行治疗。

五、法律责任

我理解并同意，如因个人原因导致手术效果不佳或出现并发症，本人将承担相应的法律责任。

我理解并同意，如因医生或医院方的责任导致手术效果不佳或出现并发症，本人将依法维护自己的合法权益。

特此保证！

患者签名：____________________

日期：____________________

见证人签名：____________________

日期：____________________

注：本保证书一式两份，患者和医院各执一份。

手术治疗签字保证书（2）

尊敬的医生及患者：

我们在此郑重地确认并承诺，对于即将进行的手术治疗，我们已经充分了解并接受了所有相关的风险与后果。我们明白任何手术都存在风险，因此我们在做出这个决定之前已经慎重考虑了所有的选择。我们在此签署此保证书，以确保我们的意愿得到尊重和执行。

一、患者信息：

姓名：__________

性别