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备孕问卷调查

1、性别【单选题】

○男

○女

2、年龄【单选题】

○25岁以下

○26-30岁

○31-35岁

○36-40岁

○40岁以上

3、家庭月总收入【单选题】

○5000元以下

○5001-10000元

○10001-15000元

○15001-20000元

○20001元以上

4、您是否已有孩子？【单选题】

○没有

○有

5、您目前是否在备孕？【单选题】

○否，暂无备孕计划

○是，备孕进行时

6、如果您正在备孕或者已经有孩子，您最近一次备孕用了多久了？【单选题】

○6个月以下

○6个月到1年

○1年-3年

○3年以上

○不适用（无备孕经历且目前无备孕计划）

7、在备孕过程中是否有不孕不育或影响怀孕的疾病？【单选题】

○是

○否

8、是否可以填写已确诊的疾病名称？【填空题】

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9、您的备孕知识是从哪些了解到的?【多选题】

□百度等搜素工具

□备孕相关网站

□医院/药店人员介绍

□电视/户外广告

□其他

10、备孕的期间的哪些部分您觉得耗费了大量的时间？【多选题】

□查备孕、疾病、检查的资料、各种百度、网站等

□找好的医生，打听很多人

□挂号，托关系挂号等

□异地就诊

□不停