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基于慢病管理模式

方法探讨与应用

姒怡冰

复旦大学附属华山医院宝山院区

2023年8月

01慢病管理的定义

02慢病管理的背景与意义

03慢病管理模式研究现状

04慢病管理路径设计

05慢性心力衰竭慢病管理路径

慢病管理定义背景意义研究现状路径设计慢性心衰慢病管理

慢病的定义

慢性非传染性疾病（Chronicnon-communicablediseases，NCDs）又称慢病，是一类起病隐匿、潜伏

期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称[1]。

常见慢病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病等。

慢病管理的定义

慢病管理（Chronicdis-easemanagement，CDM）是指组织慢病专业医师、药师、护师和营养师等作为

一个医疗团队，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低

伤残率、提高生活质量并减少医药费用的一种科学管理模式[2]。

[1]RothenbergRB，KoplanJP.Chronicdiseaseinthe1990s[J].AnnuRevPublicHealth，1990，11（1）：267.

[2]梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（265）：211.

慢病管理定义背景意义研究现状路径设计慢性心衰慢病管理

慢病管理的背景与意义全国慢病医疗费用支出变化情况

根据世界卫生组织（WHO）的最新统计[3]，2016年全球范围内的

5700万例死亡中，，相关的死亡占比达，慢

性疾病仍然是全球死因。

随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，根据国家卫健委2020年

发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》中显示，我国慢性病患者基数仍将

不断扩大。同时因慢性病死亡的比例也会持续增加，2019年我国因慢性病导致全国居民疾病支出费用占比

的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例

[4]

为80.7%，同时，如右图所示，慢病导致的医疗费用支出也逐年上升，占

30%

我国总疾病负担的70％[5]。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响国家经

慢性病支出费用

济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。

其他疾病支出费用

[3]WorldHealthOrganization.GlobalHealthEstimates2016:DeathsbyCauseAgeSexbyCountryandbyRegion,2000-2016{R/OL}.70%

Geneva,2018,/healthinf