实习报告单上住院病例模板.docxVIP

实习报告单上住院病例模板

住院病例报告单

【医院名称】

【科室名称】

【病区名称】

【住院号】：__________________

【姓名】：__________________

【性别】：__________________

【年龄】：__________________

【民族】：__________________

【职业】：__________________

【入院日期】：____年__月__日

【出院日期】：____年__月__日

【主诉】：__________________

【现病史】

发病时间及地点：__________________

发病诱因：__________________

主要症状及持续时间：__________________

伴随症状：__________________

就医经过：__________________

治疗情况：__________________

【既往史】

主要疾病：__________________

手术史：__________________

药物过敏史：__________________

接种疫苗史：__________________

【家族史】

家族成员疾病：_______