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医疗行业手术风险告知协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议的目的和背景

本协议的目的在于明确患者拟接受的手术相关信息、手术风险以及双方的权利和义务，以保障患者的知情权和医疗安全。鉴于医疗行为具有一定的风险性和不确定性，双方经充分沟通，达成如下协议。

二、患者信息

1.患者基本信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整。包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、既往病史、过敏史等。

2.联系人信息

乙方指定联系人姓名：____________________，与乙方的关系：____________________，联系方式：____________________，在乙方接受手术期间及术后，甲方可通过该联系人及时与乙方或其家属进行沟通。

三、手术信息

1.手术名称

本次手术的名称为：____________________。

2.手术目的

该手术的目的是：____________________，通过手术预期达到的效果为：____________________。

3.手术时间和地点

手术预计安排在______年______月______日______时，在甲方______科室（手术室）进行。如因特殊情况需要变更手术时间或地点，甲方将提前通知乙方。

四、手术风险告知

1.一般手术风险

任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良、麻醉意外等。虽然甲方会采取一切合理的预防措施，但这些风险仍有可能发生。

2.特定手术风险

根据乙方的具体病情和拟进行的手术，还可能存在一些特定的风险。例如，如果是心脏手术，可能存在心律失常、心肌梗死等风险；如果是脑部手术，可能存在脑损伤、脑水肿等风险。甲方将详细向乙方解释这些特定风险。

五、患者权利与义务

1.患者的权利

（1）乙方有权了解自己的病情、手术方案、手术风险及预后等信息，甲方应如实告知。

（2）乙方有权选择是否接受手术及手术方案，在签署本协议前，乙方应仔细阅读并充分理解协议内容。

（3）乙方有权要求甲方提供良好的医疗服务，包括但不限于专业的医疗技术、合理的护理措施等。

（4）乙方有权对甲方的医疗服务进行监督，如发觉问题，有权向甲方提出意见和建议。

2.患者的义务

（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况、既往病史、过敏史等信息，不得隐瞒或谎报。

（2）乙方应遵守甲方的医疗安排，包括术前准备、术后护理等。如乙方不遵守甲方的医疗安排，导致手术风险增加或手术效果不佳，乙方应承担相应的责任。

（3）乙方应按照甲方的要求按时支付医疗费用，如乙方拖欠医疗费用，甲方有权暂停或终止医疗服务。

（4）乙方应尊重甲方的医务人员，不得侮辱、诽谤或攻击医务人员，否则将承担相应的法律责任。

六、医生职责与义务

1.医生的职责

（1）甲方的医务人员应具备相应的专业资质和技能，为乙方提供专业的医疗服务。

（2）甲方应根据乙方的病情制定合理的手术方案，并向乙方详细解释手术方案的内容、风险及预后等信息。

（3）甲方应在手术过程中严格遵守医疗操作规范，尽最大努力保障手术的安全和成功。

（4）甲方应在术后为乙方提供合理的护理措施和康复建议，促进乙方的康复。

2.医生的义务

（1）甲方应尊重乙方的知情权和选择权，如实向乙方告知手术相关信息，不得隐瞒或夸大手术风险。

（2）甲方应保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息和病情资料。

（3）甲方应积极回应乙方的合理需求，为乙方提供优质的医疗服务。

（4）甲方应不断提高自己的医疗技术水平和服务质量，为乙方提供更好的医疗服务。

七、术前准备

1.患者的术前准备事项

（1）乙方应按照甲方的要求进行术前检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、胸片等。

（2）乙方应在术前禁食、禁水，具体时间根据手术类型和甲方的要求执行。

（3）乙方应保持良好的心态，避免紧张和焦虑，保证充足的睡眠。

（4）乙方应按照甲方的要求提前做好个人卫生，如洗澡、理发等。

2.医院的术前准备工作

（1）甲方应为乙方安排合适的手术时间和手术室，并保证手术室的设备和环境符合手术要求。

（2）甲方应为乙方准备好手术所需的器械、药品和材料，保证其质量和安全性。

（3）甲方应安排专业的麻醉师为乙方进行麻醉评估