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人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表--第1页

人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表

一、病例一般情况

1.病例姓名：家长姓名(若是儿童，请填写):

2.性别：□男□女

3.民族：

4.出生日期：□□□□年/□□月/□□日

(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)

5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)

6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号

7.现住址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号

8.学习或工作单位：

9.联系电话:

(1)手机:(2)家庭电话:(3)其他联系人电话:

10.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆

□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民

□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员

□家务□待业□医疗机构工作人员□其他

二、病例的发病与就诊经过

1.发病日期：□□□□年/□□月/□□日

2.请填写以下就诊情况:

就诊就诊单位就诊治疗诊断结果是否入住院门诊/住院病历号转归

次数日期天数隔离时间

1

2

3

4

三、病例的临床表现

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1.首发症状(描述)：

2.临床表现:

□发热：体温(范围)入院时℃，最高℃；

□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□流涕

□胸闷□气促□呼吸困难□寒战□乏力

□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□恶心□呕吐

□腹泻□脑膜刺激征

3.其他临床表现(描述):

四、病例居住环境及暴露情况

1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:

2.病例居住地是否能见到候鸟或野禽:

□经常见到□偶然见到□从未见过□不知道□其他

3.病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽:

□是□否□不知道

4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况:有□无□

病/

养殖场/饲养病/死