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20XX

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甲方：XXX

乙方：XXX

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医患协议书

本合同目录一览

1.医患双方的基本信息

1.1甲方（患者）信息

1.2乙方（医疗机构）信息

2.医疗服务内容

2.1诊断和治疗方案

2.2医疗服务流程

2.3医疗服务期限

3.医疗费用及支付方式

3.1医疗费用明细

3.2支付方式和期限

3.3费用调整及通知

4.双方权利和义务

4.1甲方权利和义务

4.2乙方权利和义务

5.医疗事故及纠纷处理

5.1医疗事故的认定

5.2纠纷解决的途径

5.3责任承担及赔偿方式

6.保密条款

6.1保密内容

6.2保密期限

6.3泄密责任

7.合同的生效、变更和解除

7.1合同生效条件

7.2合同变更条件

7.3合同解除条件

8.违约责任

8.1甲方违约责任

8.2乙方违约责任

9.争议解决方式

9.1协商解决

9.2调解解决

9.3法律途径

10.其他条款

10.1医疗咨询和回访服务

10.2医疗服务满意度评价

10.3双方约定的其他事项

11.合同的签署和盖章

11.1签署日期

11.2签署地点

11.3盖章及签字

12.附件

12.1甲方身份证明

12.2乙方医疗机构许可证

12.3医疗服务协议书

13.合同的修订历史

13.1修订日期

13.2修订内容及理由

13.3修订人签字

14.合同的完整性和法律效力

14.1合同及附件完整性

14.2合同的法律效力

14.3合同的解释权归属

第一部分：合同如下：

1.医患双方的基本信息

1.1甲方（患者）信息

甲方名称：

甲方性别：男

甲方年龄：30岁

甲方身份证号码甲方联系方式：1385678

甲方家庭住址：北京市海淀区某某小区某某号楼某某单元某某号

1.2乙方（医疗机构）信息

乙方名称：北京X医院

乙方地址：北京市朝阳区X路X号

乙方联系方式：0105678

乙方医疗机构执业许可证号码：110105000000001号

2.医疗服务内容

2.1诊断和治疗方案

乙方根据甲方的病情，制定如下诊断和治疗方案：

（1）初步诊断为：慢性阑尾炎

（2）治疗方案：保守治疗，包括抗生素治疗、饮食调理和定期复查

2.2医疗服务流程

（1）挂号就诊

（2）医生诊断

（3）制定治疗方案

（4）甲方接受治疗

（5）定期复查和调整治疗方案

2.3医疗服务期限

本合同签订后，乙方将为甲方提供为期三个月的医疗服务，自2022年7月1日至2022年9月30日。

3.医疗费用及支付方式

3.1医疗费用明细

乙方根据甲方的实际医疗服务内容，按照乙方的收费标准，计算出甲方应付的医疗费用明细如下：

（1）挂号费：50元

（2）检查费：200元

（3）治疗费：1500元

（4）药品费：800元

总合计：2550元

3.2支付方式和期限

（1）现金支付

（2）银行卡支付

（3）支付

甲方应在本合同签订之日起五个工作日内支付医疗费用。

3.3费用调整及通知

如甲方在治疗过程中出现病情变化，导致医疗费用发生变动，乙方应及时通知甲方，并按照双方协商一致的方式进行费用调整。

4.双方权利和义务

4.1甲方权利和义务

甲方有权获得符合合同约定的医疗服务，并按照乙方的要求支付医疗费用。甲方应按照乙方的规定提供真实的病情信息，并遵守乙方的就医规章制度。

4.2乙方权利和义务

乙方有权根据甲方的病情提供相应的医疗服务，并按照本合同的约定收取医疗费用。乙方应保证医疗服务的质量和安全，并尊重甲方的隐私权。

5.医疗事故及纠纷处理

5.1医疗事故的认定

如乙方在提供医疗服务过程中发生医疗事故，乙方应按照《医疗事故处理条例》的规定进行认定和处理。

5.2纠纷解决的途径

如双方在履行本合同过程中发生纠纷，可以先通过协商解决；协商不成的，可以按照双方约定的下列方式解决：

（1）调解：向医疗机构所在地的卫生行政部门申请调解

（2）仲裁：向北京市仲裁委员会申请仲裁

（3）诉讼：向甲方所在地的人民法院提起诉讼

5.3责任承担及赔偿方式

如发生医疗事故，乙方应依法承担相应的赔偿责任。赔偿方式可以包括：

（1）支付医疗费用

（2）支付误工费

（3）支付精神损害赔偿金

具体赔偿金额和方式，按照双方协商一致的结果执行。

6.保密条款

6.1保密内容

本合同签订过程中，双方提供的病情信息、个人隐私等资料，均属于保密内容。

6.2保密期限

保密期限为自本合同签订之日起算，至合同终止或履行完毕之日止。

6.3泄密责任

如一方违反保密条款