昏迷的诊断与鉴别诊断.ppt

**昏迷的鉴别诊断线索5.神经系统的检查：1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。第30页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索2）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧凝视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况。如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血。如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血。如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，有丘脑或脑干受损的病灶。如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留。如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。第31页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索3）呼吸节律的变化：潮式呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中ＣＯ２的化学调节。过度呼吸提示为中脑盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害。共济失调式呼吸为延髓损害。第32页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索4）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变。如果眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能。如果双侧眼睑松弛，不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到桥脑水平。第33页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索5）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。第34页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索1、晕厥：一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。2、休克：有效循环血量减少导致组织和器官灌注不足而引起的临床综合征。休克早期表现为躁动不安、淡漠，严重者进入昏迷状态。3、癔病：一种神经功能性疾病。并无实际意义上的意识丧失。暗示治疗通常有效。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。第35页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索4、闭锁综合征：运动功能基本丧失，仅能睁眼、闭眼或有限的眼球活动，感觉及运动功能完全正常。5、植物状态：生命体征稳定，对自身及外界缺乏认知，不能执行指令。病情迁延长达3个月以上者称为持续性植物状态，又称“植物人状态”6、脑死亡：深度不可逆昏迷。为生物学死亡。第36页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索7.去皮质综合征:由于双侧大脑皮质的广泛性损害,皮质功能受抑制,引起意识丧失,但同时皮质下功能保持,特别是皮质下网状结构上行激动系统未受损害,双侧肢体出现肌强直或痉挛，也称去皮层状态。临床表现：睁眼若视，可有吞咽、瞬目、咀嚼等动作，对外界刺激不产生意识反应。少数可部分或完全恢复。第37页,共61页，星期六，2024年，5月昏迷的鉴别诊断线索8.无动性缄默症：由于脑干上部网状结构上行激动系统部分损害所致。患者不语，四肢不能运动，但能注视周围的人，貌似清醒，刺激不能觉醒，存在觉