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全直肠系膜切除术（TME）TME的理论基础盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面直肠癌浸润通常局限于此范围TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶概述直肠癌在我国是一常见的恶性肿瘤治疗效果不满意术后5年生存率50%术后复发在10~45%全直肠系膜切除术TotalMesorectalExcision,TME直肠周围系膜全切除术CompletecircumferntialMesorectalExision,CCME1982年英国学者BillHeald提出全直肠系膜切除术（TME）直肠系膜直肠固有筋膜所包裹的一类似于筒状或称之为信封状结构。其间在直肠的血管、神经和淋巴组织所谓系膜通是指由腹膜包裹的内含有供给肠管的血管、淋巴管、神经和脂肪的的结构什么是直肠系膜？直肠系膜：包饶直肠周围脂肪、血管和淋巴管骨盆的自主神经直肠中动静脉Denonvilliers’fascia直肠骶骨筋膜直肠系膜的相关解剖腹下神经射精01骨盆自主神经骨盆内脏神经勃02ejaculation03骨盆的自主神经由直肠侧方直肠中动静脉、骶神经、脂肪和结蒂组织构成Havenga（1996）事实上侧韧带并不存在骨盆内脏神经在侧韧带中有细小的分支根治的前提下，贴近直肠操作可避免损伤神BritishJournalofsurgery1996,83:384-388直肠侧韧带01髂内动脉的细小分支02在两侧的直肠侧韧带内向前内方走行03穿过骨盆神经丛至直肠04完全结扎切断直肠中动脉直肠人仍右获得较好的血直肠中动静脉Denonvilliers’Fascia输入标题男性精囊腺或前列腺输入标题输入标题输入标题TME操作时应在此间隙内进2女性阴道后层与直肠间的间隙从腹膜返折至尿生殖膈143TME强调用锐性分离剪断使骶骨间隙敞开65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成TME的理论基础直肠系膜的残留与局部复发有关直肠骶骨筋膜盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面01直肠癌浸润通常局限于此范围02TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶03TME的理论基础直肠中下段癌T3期以上的肿瘤癌肿未侵出浆膜层大多数适合低位前切除的直肠癌病人TME手术适应证0102TME已经失去了原有的意义癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官和乙状结肠癌相比局部复发率无显著差异,上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待不必行TME上段直肠癌TME手术适应证01直视下用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离02处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离TME操作注意事项01020304尽量避免钳夹结扎避免损伤盆筋膜,防止脏层筋膜破损保护自主神经丛术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤TME操作注意事项TME操作注意事项01肿瘤远端系膜切除﹥5cm02直肠下端应切除2cm肠管TME操作注意事项加做J型袋尽量避免钳夹、分离与结扎直肠侧韧带电凝切开止血怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查预防性回肠造口，5～6周放回TME操作注意事项直肠残端关闭后，立即用水冲洗肠腔有经验的医师进行操作对有一定经验的医师进行TME培训目前发现癌灶有系膜内的播散最远可达4CM直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术难度大术后复发率高TME操作注意事项
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