患者入院护理查体.pptx

患者入院护理查体

汇报人：xxx

20xx-03-23

目录

患者基本信息收集

入院初步评估与观察

专科护理查体项目

实验室检查及辅助检查安排

风险评估与预防措施制定

护理计划制定与执行跟踪

患者基本信息收集

01

确保准确记录患者的姓名，以便进行身份识别和医疗记录。

姓名

性别

年龄

记录患者的性别，有助于医生了解患者的生理特征和疾病易感性。

了解患者的年龄，有助于评估患者的身体状况、疾病风险和治疗方案。

03

02

01

记录患者的电话号码、电子邮箱等联系方式，以便医院与患者保持沟通。

联系方式

获取患者紧急联系人的姓名、电话等信息，以备在紧急情况下及时联系。

紧急联系人信息

详细询问并记录患者过去的疾病史，包括住院、手术、重大疾病等。

了解患者的家族遗传病史，有助于评估患者的遗传疾病风险和制定治疗方案。

家族遗传情况

既往病史

询问患者是否有药物过敏史，并记录过敏药物名称、反应症状等信息。

药物过敏史

了解患者过去使用药物时是否出现过不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，并记录相关信息。

不良反应记录

入院初步评估与观察

02

使用体温计测量患者的体温，观察是否有发热或低温现象。

通过触摸患者的动脉，如桡动脉、颈动脉等，评估脉搏的速率、节律和强弱。

观察患者的呼吸频率、深度和节律，注意是否有呼吸困难、喘息等异常表现。

使用血压计测量患者的收缩压和舒张压，评估血压水平及波动情况。

体温

脉搏

呼吸

血压

患者能够正常交流，对周围环境有明确的感知和反应。

清醒

患者容易入睡，但可以通过刺激被唤醒，并能正确回答问题。

嗜睡

患者无法被唤醒，对刺激无反应或仅有反射性反应。

昏迷

检查患者皮肤是否有擦伤、割伤、刺伤等破损情况。

破损

对于长期卧床的患者，特别要注意检查受压部位是否有压疮形成。

压疮

观察患者皮肤是否有水肿现象，尤其是肢体末端和眼睑等部位。

水肿

疼痛部位

询问患者疼痛的具体部位，并进行标记。

疼痛性质

了解患者的疼痛性质，如钝痛、锐痛、刺痛等。

疼痛程度

使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS），对患者的疼痛程度进行量化评估，并记录在病历中。

疼痛影响因素

分析可能影响患者疼痛的因素，如活动、情绪、环境等，并记录在病历中以便后续处理。

专科护理查体项目

03

肌力检查

评估患者肌肉力量，包括四肢及躯干肌肉，以判断是否存在肌力减退或亢进。

肌张力检查

检查患者肌肉紧张度，观察有无肌张力增高或减低，以协助诊断神经系统疾病。

反射检查

包括深反射、浅反射和病理反射等，用于评估神经系统功能和发现潜在异常。

心脏听诊

通过听诊器听取心脏各瓣膜区的心音和杂音，以评估心脏功能和发现心脏疾病。

周围血管征

观察患者皮肤颜色、温度、湿度等变化，检查脉搏强弱和节律，以评估周围循环状况。

肺部听诊

通过听诊器听取肺部呼吸音，包括正常呼吸音和异常呼吸音，以发现肺部疾病。

呼吸音评估

观察患者呼吸频率、节律和深度，评估呼吸功能是否正常。

腹部触诊

通过触摸患者腹部，检查有无压痛、反跳痛、包块等异常表现，以评估腹部器guan状况。

肠鸣音听诊

听取患者肠鸣音，观察肠鸣音频率和强度，以评估肠道蠕动功能和发现肠道疾病。

实验室检查及辅助检查安排

04

生化指标检测

涵盖肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，用于了解患者的内脏功能、代谢状况及水平衡情况。

血液常规检测

包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标，用于评估患者的贫血、感染、凝血功能等状况。

明确检测需求

根据患者病情和医生建议，确定需要进行的血液常规和生化指标检测项目。

03

检查结果获取

检查完成后，患者在规定时间内前往影像科或相关科室获取检查结果。

01

影像学检查项目选择

根据患者病情和医生建议，选择合适的影像学检查项目，如X光、CT或MRI等。

02

申请流程

医生开具影像学检查申请单，患者前往影像科预约检查时间，按预约时间进行检查。

内镜检查

神经电生理检查

基因检测

其他特殊检查

包括胃镜、肠镜等，用于直接观察患者消化道内部情况，发现炎症、溃疡、肿瘤等病变。

用于检测患者基因变异情况，评估遗传病风险或指导靶向药物治疗等。

如脑电图、肌电图等，用于评估患者的神经系统功能状况，发现神经传导异常、脑电活动异常等。

根据患者具体病情和医生建议，可能还需要进行其他特殊检查项目，如骨髓穿刺、腰椎穿刺等。

风险评估与预防措施制定

05

VS

评估患者的年龄、身体状况、药物使用、视力、平衡能力等因素，确定跌倒/坠床的风险等级。

预防措施

确保床旁、卫生间等区域设置扶手；保持地面干燥、无障碍物；使用合适的助行器具；对患者及家属进行安全教育。

风险评估

风险评估

评估患者的营养状况、皮肤状况、活动能力、摩擦力和剪切力等因素，确定压疮的风险等级。

预防措施

定时协助患