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网球腿的MRI表现及发病机制探究

网球腿是运动相关性的肌肉损伤性疾病，典型的临床表现为中年人运动过程中突然出现的小腿中段的急性疼痛[1]。Morton[2]提出网球腿的概念，认为网球腿的发病机制是由于跖肌肌腱（plantaristendon，PT）的撕裂所致，Hamilton等[3]首次手术证实了孤立的PT撕裂，Allard等[4]也在2例患者中证实了PT的撕裂。但近年来，随着运动医学及影像学的发展，关于网球腿的发病机制有了新的认识[1]。笔者旨在通过总结网球腿的MRI特征，分析网球腿的发病机制。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析自2014年5月至2018年6月我院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）运动过程中直接或者间接损伤史，主诉小腿后部类似打击或突然剧痛，受伤时偶听一响声；（2）直膝踝背屈体位受伤或直膝踝背屈体位明显加重疼痛；（3）体检有小腿三头肌压痛并有一明确压痛点。排除标准：（1）无明确损伤史；（2）否认直膝踝背屈体位损伤或直膝踝背屈体位疼痛无改变；（3）严重配合不佳等导致MRI图像无法评估。

38例网球腿患者纳入研究，男27例、女11例，年龄7~81（48±17）岁。其中双侧小腿同时罹患网球腿2例，男1例，69岁；女1例，25岁。病程4h至2个月。所有患者均行MRI平扫检查。

二、MR检查方法

设备为1.5T(SiemensAvanto，德国）和3.0TMR扫描仪（SiemensTrio,德国）。所有受检者均选取足先进，采用腹部体线圈联合脊柱线圈。扫描序列选取FSE，冠状面T2WI层厚4mm,TR=4000ms,TE=42ms,带宽130Hz,选用短T1反转恢复序列压脂技术,TI=130ms;冠状面T1WI层厚4mm，TR=730ms,TE=10ms，带宽199Hz,平均激励次数为2；横轴面质子密度加权成像，层厚5mm，TR=3410ms,TE=36ms，带宽130Hz,平均激励次数为2,采用精准频率反转恢复序列压脂技术。

三、图像分析

由2名高年资放射科医师共同进行图像分析并达成一致意见。肌肉的撕裂伤在MRI冠状面T2WI序列呈现羽毛状信号改变，血肿在冠状面T1WI序列呈高或稍高信号、T2WI序列呈高信号。积液在冠状面T1WI序列呈低或稍低信号、T2WI序列呈高信号。肌腱破口在横轴面测量。

结果

一、腓肠肌（gastrocnemiusmuscle，GM）及比目鱼肌（soleusmuscle，SM）相关部位液体聚集

本组38例（1.5TMR扫描仪检查31例、3.0T检查7例），共40处病变（其中2例为双侧病变），1.5T与3.0TMR扫描图像在病变的显示及数据测量上无明显差异。冠状面T1WI（图1）、T2WI（图2）及横轴面观察出现GM内侧头（medialheadofthegastrocnemiusmuscle，MGM）与SM肌间液体聚集（血肿或积液）30处（75.0%）（图1，图2），GM外侧头（lateralheadofgastrocnemiusmuscle，LGM）与SM肌间液体聚集11处（27.5%），MGM肌腱下液体聚集7处（17.5%）（图3），SM肌腱下液体聚集2处（5.0%）（图4）。血肿或积液蔓延至内测缘小腿筋膜周围17处（42.5%）。血肿或积液的上下径1.7~22.3cm，厚度0.2~3.5cm。

二、肌腹和肌腱撕裂

本组患者GM撕裂共37处（92.5%），其中出现MGM肌腱撕裂24处、MGM腱腹移行部撕裂37处、LGM腱腹移行部撕裂15处、内外侧头肌腱同时撕裂3处、LGM肌腱撕裂2处(图5,图6)。肌腱撕裂破口最大径线1.2~27.0mm。MGM肌腹撕裂1处，GM内外侧头肌腹同时撕裂1处。

SM的撕裂共15处（37.5%），其中出现SM腱腹移行部撕裂15处（图7）、肌腹撕裂2处、肌腱撕裂6处（图8），肌腱撕裂破口的最大径线2.5~14.9mm。出现PT撕裂4处（10%）（图9），3处出现小腿浅静脉曲张。

讨论

跖肌起于股骨外侧髁上线下部和腘斜韧带，肌腹小、扁、呈梭形，长7~13cm，肌腱细长，斜行于GM与SM之间，向下沿着腱内侧缘下行，止于或融于跟腱[5]。人群中7%~20%跖肌缺如[6,7]，其肌腱偶尔与屈肌支持带或小腿筋膜融合[8]。SM、MGM、LGM共同形成一个肌腱，被称为小腿三头肌[8]。跖肌和小腿三头肌在功能上是一组协同肌，其主要功能是屈膝、踝跖屈。小腿筋膜主要是指小腿深筋膜，覆盖在GM与SM表面[8]。

网球腿的概念因网球运动员在跳发球的特殊动作时小腿损伤罹患此病而得名[2]。多年来网球腿的发病机制一直存在争议，经典认为PT撕裂是网球腿损伤的责任病灶。本组病例的MRI结果显示GM撕裂的比