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丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表XXX评审细则

对应的检查项目》

第一节基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的

问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术

质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）

4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、

输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手

术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度13项目核心制度（其

中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，

培训记录及及时更新记录。4.2.2.35、医疗风险管理（目的

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是防范不良事件发生）预案、培训、八大防范措施，不

良事件报告、处理；（加分项）4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分

析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门

和当事科室进行处理）3.6.1；3.9.3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1.1

2、开具检查有依据、检查有阐发、有后续处理

4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的施行及医疗质量管

理、延续改进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3.2,4.5.3.1

4、随访制度落实情况。4.5.6.1；4.5.6.2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施

4.5.7.4

6、对住院超过30天患者的住院管理有阐发、延续改进。

查看《住院时间超过30天的患者管理注销表》4.5.7.5

3、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。4.6.2

3、术前知情同意4.6.3

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4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）-

4.6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6.1

6、离体组织必须病理检查4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评判和预防措施到位

4.6.7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、

原因分析、反馈、整改和控制体系。4.6.8.3

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操纵及并

发症、麻醉操纵、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良

事件？）等4.2.7.1

二、临床途径监测目标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、

并发症与合并症4.4.4.13、医院对全部科室的质控目标：-

4.5.7.2(详细计算方法见第七章)

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