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介入治疗术后出血对预后的影响以及相关风险评估.ppt

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介入治疗术后出血对预后的

影响以及有关风险评估姚建平

由于PCI这项技术的“有创”性(需要穿刺动脉、向血管腔内送入锋利的器械、高压扩张球囊和支架)以及围术期应用抗栓药物,不可防止地会发生出血等有关并发症。介入治疗术后出血仍然是冠心病介入治疗中最常见的并发症之一,不仅增长治疗的复杂性,也直接影响病人的预后,甚至导致严重不良后果。对于怎样判断介入治疗术后出血对患者预后的影响以及怎样判断介入病人术后出血的风险是重要的课题。

一、冠脉介入治疗术后出血的定义

不一样临床试验或临床资料总结对冠脉介入治疗术后出血的定义并不完全相似,多数采用TIMI大出血原则和GUSTO严重出血原则。

1.TIMI大出血原则由心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)小组于1989年制定。(1)血红蛋白至少下降5g/dl。(2)血细胞比容至少下降15%。(3)颅内出血。

2.GUSTO出血原则由GUSTO(theglobalutilizationofstreptokinaseandtissueplasminogenactivatorforoccludedcoronaryarteries)试验小组于1989年制定。(1)严重出血或威胁生命的出血(severeorlife-threateningbleeding):颅内出血或导致血流动力学不稳定的出血。(2)中等量出血(moderatebleeding):需要输血的出血。(3)轻微出血(minorbleeding):不需要输血也不影响血流动力学稳定的出血。

3.改良的TIMI出血原则将出血分为严重或轻微。严重出血为需要输血或延长住院时间的出血,或血红蛋白水平下降超过3g/dl的出血。除此之外为轻微出血。

二、出血发生率及影响原因

在美国每年约进行逾100万例PCI手术。据美国国家心血管数据注册处(NCDR)1月至9月间1500万例以上经股动脉行PCI术的患者资料,出血并发症的发生率为2%~6%。冠脉介入治疗术后出血受多种原因的影响,包括疾病的类型(稳定型心绞痛还是急性冠脉综合征)及严重程度,患者年龄、性别及伴随疾病(如贫血、肾功能不全、消化道溃疡和脑卒中病史等),手术所用的器材种类、操作不妥或操作意外等,但最常见和最重要的原因还是与围术期抗栓治疗有关。

1.单用阿司匹林阿司匹林是PCI术后最常用的抗血小板药,也是引起PCI术后出血最重要的原因之一。阿司匹林的剂量是颅内出血发生的重要原因。病例对照研究显示服用低剂量阿司匹林(≤175mg/d)与颅内出血的风险无关,而中大剂量的阿司匹林(>175mg/d)颅内出血风险增长1/4(OR=3.05,P=0.047)。脑叶出血多与阿司匹林有关,而不服用阿司匹林的患者少见。此外,使用阿司匹林与血肿的初期扩散有关。

2.双重抗血小板治疗与单独使用阿司匹林相比,非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)病人介入治疗置入支架后采用阿司匹林+氯吡格雷的双重抗血小板治疗使胃肠道和动脉穿刺部位出血事件增长,严重出血事件(威胁生命的出血和颅内出血)增长不明显。

双重抗血小板治疗CREDO试验采用改良的TIMI出血原则,观测抗血小板治疗时间的长短对出血发生率的影响。成果发现,随访1年期内,1816例接受PCI治疗的患者中有146例患者发生出血(8.0%),其中80%以上的出血事件为外周过程。双重抗血小板治疗1年的患者出血发生率(8.9%)略高于短期(4周)双重抗血小板治疗的患者(8.1%),但无明显性差异。然而,双重抗血小板治疗1年的患者严重消化道出血发生率明显高于短期双重抗血小板治疗的患者(1.4%对0.3%,P=0.01)。

3.三重抗血小板治疗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班)通过克制血小板汇集的最终通路发挥其强大的抗血小板作用,重要用于中高危ACS患者。

荟萃分析和临床随机试验均显示,在阿司匹林+氯吡格雷充足治疗的基础上,PCI术中再予以血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(尤其是阿昔单抗和依替巴肽)增长出血事件的风险。BRIEF-PCI研究显示,短疗程(2小时)静脉滴注依替巴肽与18小时持续静脉滴注依替巴肽相比,30天重要心血管事件无差异,但短疗程组出血发生率从4.2%明显减少至1.0%。EARLYACS试验对9492例高危NSTE-ACS患者PCI术前随机应用依替巴肽的效果进行研究,成果显示,初期应用依替巴肽并无获益,反而增长严重出血42%和输血31%。

国内何洪月等观测了国产替罗非班对628例(年龄30~81岁)急性冠脉综合征患者介入治疗术后出血的影响,其中289例患者应用了替罗非班。成果发现试验组轻微出血13例(4.5

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