食物中毒个案调查表.pdfVIP

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

附件1食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故发生单位：地址：

发生时间：日时分进食时间：日时分

中毒人数：进食人数：死亡人数：

可疑中毒食品：

中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）

1．恶心2.呕吐（次/天）3.腹痛4.腹泻（次/天）

5．头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水9.抽搐

10．青紫11.呼吸困难12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他

其他症状:

救治情况：

就诊或所处地点：临床诊断：

主要治疗措施：

用药情况：

治疗效果：

其他事项：

报告人姓名：工作单位：

联系地址：联系电话：

处理情况记录：

记录人签字：记录时间：年月日

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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

附件2食品卫生事件报告卡表号：卫统14表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统函[2002]号

有效期至：

事件编号：□□□□□事件类型：重大□普通□

一、事件情况：

发生日期：年月日

发生地点：省(自治区、直辖市)市（区、盟）县（区、旗）乡（镇、

街道）

发生场所：集体食堂□饮食服务单位□食品摊贩□家庭□其他场所□

食用人数发病人数就诊人数其中死亡人数致残人数

二、引发事件食物：

1.动物性：肉与肉制品□乳与乳制品□蛋与蛋制品□水产品□其他□

2.植物性：谷与谷制品□豆与豆制品□植物油□果蔬类□其他□

3.其他：□

4.不明□

三、责任单位：

1.食品加工厂□2.批发零售单位□