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学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

创建省级慢性病综合防控示范区工作计划

一、工作目标

通过创建省级慢性病综合防控示范区，建立健全政府主导、部门协

作、社会动员、全民参与的慢性病综合防控工作机制，完善慢性病防

控体系，提升慢性病防控能力，降低慢性病发病率、致残率和死亡率，

提高居民健康素养和健康水平。

二、工作内容

（一）完善慢性病防控政策

1、制定出台慢性病防控相关政策，将慢性病防控工作纳入政府年

度工作计划和考核目标。

2、建立多部门协作机制，明确各部门在慢性病防控工作中的职责

和任务。

3、完善慢性病防控经费保障机制，确保慢性病防控工作的顺利开

展。

（二）加强慢性病监测与评估

1、建立健全慢性病监测体系，开展死因监测、慢性病发病监测和

危险因素监测。

2、定期收集、整理和分析慢性病监测数据，评估慢性病防控效果。

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

3、发布慢性病防控工作报告，为制定防控策略提供依据。

（三）开展健康教育与健康促进

1、利用各种媒体和宣传渠道，广泛开展慢性病防治知识宣传，提

高居民慢性病防治意识。

2、开展健康主题日宣传活动，如世界无烟日、全国高血压日、世

界糖尿病日等。

3、建设健康支持性环境，如健康主题公园、健康步道、健康食堂、

健康餐厅等。

4、开展全民健康生活方式行动，推广“三减三健”（减盐、减油、

减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等健康生活方式。

（四）加强慢性病全程管理

1、规范慢性病患者管理，提高高血压、糖尿病等慢性病患者的发

现率、管理率和控制率。

2、建立慢性病患者自我管理小组，提高患者自我管理能力。

3、推进家庭医生签约服务，为慢性病患者提供个性化的医疗服务。

4、加强医疗机构与社区的协作，建立慢性病患者双向转诊机制。

（五）开展高危人群干预

1、开展慢性病高危人群筛查，建立高危人群档案。

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

2、对高危人群实施个性化的干预措施，如健康教育、生活方式指

导、定期体检等。

3、加强重点人群慢性病防控，如儿童青少年、老年人、职业人群

等。

（六）创新慢性病防控工作

1、探索慢性病防控与健康扶贫相结合的工作模式，提高贫困地区

慢性病防控水平。

2、开展慢性病防控信息化建设，建立慢性病防控信息平台，实现

信息共享和互联互通。

3、加强慢性病防控科研工作，推广慢性病防控适宜技术和方法。

三、工作步骤

（一）启动阶段（＿____年_____月_____年_____月）

1、成立创建省级慢性病综合防控示范区工作领导小组和办公室。

2、制定创建省级慢性病综合防控示范区工作方案。

3、召开创建省级慢性病综合防控示范区动员大会，部署创建工作

任务。

（二）实施阶段（＿____年_____月_____年_____月）

1、按照工作方案，全面推进各项创建工作任务的落实。

2、定期开展工作督导和评估，及时发现问题并整改。

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

3、组织开展培