第二章口腔内科医疗文件书写第一节病历记录项目第二节牙记录格式讲解.pptx

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厚德精医博学笃行;;一、一般项目

姓名

性别

年龄

籍贯……;二、主诉

本次就诊的口腔疾病症状及症状出现时间

如“右上后牙疼痛３天”;三、现病史

根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，包括有意义的阴性结果。;四、既往史和家族史

1、与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。

2、过敏史

3、出血及止血情况;五、口腔检查记录

在全面的口腔及颌面部检查的基础上重点做与主诉有关的体征检查。

先牙合面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。;六、诊断

首先对主诉作

诊断对其他结果

诊断。;八、治疗过程记录包括

前次治疗情况治疗效果及反应治疗项目配合使用的药物前次医嘱。

九、药物处方及化验处方

十、复诊记录及签名须清楚明了

;一般项目;;;病历的功能;THANKYOU

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