2025年首次护理记录书写说明书.pdfVIP

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

首次护理记录单书写要求

首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通

过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具

体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，

收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、

及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部

分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患

者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢

救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。

（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单

内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患

者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式

见表功3-2-1。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。

评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。

（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具

体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、

膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。

（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。

（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需

写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯

等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，

如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。

（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。

（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性

结果。

2、护理重点

勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备

通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患

者安全以及其他方面。

（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见

《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。

（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理

单、急救专科护理、危重症专科护理（I